中醫(yī)藥降脂機理初探

河北省蠡縣中醫(yī)院 韓新玲 王永澤 （保定 071400）

高脂血癥是由于脂質代謝運轉異常,使血漿中一種或幾種脂質高于正常的代謝性疾病,表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯或兩者兼有的混合型高脂血癥,是動脈粥樣硬化、心腦血管疾病和脂肪肝發(fā)病的主要原因。[1]筆者近年在研讀先賢成果,借助于動物實驗和臨床觀察的基礎上對高脂血癥的發(fā)病機制、治療原則進行了研究,頗有感悟,簡述如下。

1 調整脾胃,化解脂濁

脾在運化代謝中的作用,頗為歷代醫(yī)家所重視,強調無論是內因或外因可均導致脾的運化、轉輸和布散功能障礙。《素問?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,無經(jīng)并行。”指出了脾主水谷精微的化生、膏脂的生成和轉化。若脾失健運,一則致脾不布津,津聚生濕,濕聚為痰,痰濁成脂;二則致水谷精微轉輸、利用、排泄失常,濁脂滯留,血脂升高,血流不暢,久則化為痰濁,漸成瘀滯。如 《證治匯補》所言:“脾虛不分清濁,停留津液而痰生。”張景岳亦云:“脾強胃健如少壯者,則水谷隨食隨化,皆成氣血,焉得留為痰,唯其不能盡化而十留一二則一二為痰,十留三四則三四為痰矣。”可見,五臟之精,悉運于脾,脾旺才能清氣上升布散。若脾虛氣弱,樞機不利,則不能化生水谷精微,久則不能散精于肝、上歸于肺、下輸于腎而聚濕生痰,滯留血脈,則病變隨之而生,或出現(xiàn)土虛木乘、氣虛瘀阻,或現(xiàn)水火不濟、腎水虧乏等變證。在臨床上,脾運化失職所致的高脂血癥主要表現(xiàn)為某些脂質成分的絕對過剩,某些脂質成分的相對不足或脂質成分比例失調,對此病變,總以調整脾胃為要,方可清本斷源,化解脂濁。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,中醫(yī)的脾與消化吸收、血液生成、植物神經(jīng)失調和肌體免疫等密切相關,是體內代謝的中心環(huán)節(jié),無論外源性脂質,還是內源性脂質均涉及脾胃的納運功能;脾與人體多種受體和酶有密切關系,多種脂蛋白受體和多種水解酶異常是血脂異常的基本病理改變[2],因此,通過改善各種受體和酶的功能可達到調整血脂的目的;依據(jù)從脾論治高脂血癥的原則,根據(jù)患者的虛實、氣血、痰瘀、寒熱兼夾各異的情況,依證立法,中醫(yī)創(chuàng)立了許多治療高脂血癥的治法,如健脾疏肝化痰法、益氣健脾法、消食導滯法、健脾活血降脂法、通腑降濁法、利濕清熱法、健脾補腎法、化濕祛痰法等。

2 補腎益精,培本除脂

高脂血癥多見于中老年人,女性則多在更年期后發(fā)病,顯示腎與高脂血癥病機演變的內在聯(lián)系,《素問?陰陽應象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”指出人至中年,腎氣漸虛,精氣漸衰,腎氣不足則易導致各臟腑功能衰減。腎為水火之臟,內寓腎陰腎陽,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā),人體的氣血、津液、膏脂的輸布、轉化皆靠腎臟的氣化作用,腎精衰減,五臟六腑隨之轉衰,脾胃的運化功能衰減尤其明顯,加之飲食不節(jié),情志失常,勞逸失當,更加重腎陽虛衰,脾失溫煦,運化無權,導致水谷精微不能散精于肝、上歸于肺,滯留血脈,久則郁而化熱,灼傷津液,煉液為痰,積蓄體內,浸淫脈道,痹阻不暢,痰瘀并生,虛實錯雜,而現(xiàn)水不涵木、心腎不交、土虛木乘等變證,張景岳言:“痰之化無不在脾,痰之本無不在腎。”強調腎是脂質代謝異常的主要矛盾之一,腎臟虛損、腎虛精虧一則水不涵木,肝失所養(yǎng),疏泄失常,膏脂布化障礙;二則腎陽虛失于溫煦,致脾陽不振,脾土運化失常,痰濁內生而發(fā)病。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,中醫(yī)腎的某些功能類似下丘腦—垂體—性腺軸的功能,該軸功能提前老化即可出現(xiàn)腎虛的臨床表現(xiàn),同時可導致高密度脂蛋白膽固醇水平降低,甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高,增加高脂血癥的發(fā)病率,[3]腎氣盛則高密度脂蛋白膽固醇含量高,血脂不易升高;腎氣衰則高密度脂蛋白膽固醇含量低,血脂易升高。因此,基于腎虛是高脂血癥發(fā)病機制之一的認識,先后創(chuàng)立了補腎化濕法,補腎活血化濕法,滋腎養(yǎng)肝治本、化痰祛瘀治標等治療高脂血癥的治法。

3 疏肝理氣,兼顧脾腎

肝乃藏血之臟,職司疏泄,對調暢氣機,促進脾胃運化,津血輸布起著重要作用,清代唐容川在 《血證論》中曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化。”《臨證指南醫(yī)案》謂:“肝和脾升,膽和胃降,蓋膽為中精之腑,能凈脂化濁;肝乃藏血之臟,職司疏泄。若肝膽失疏,則脾胃升降失常,而運化停滯,清濁難分;膽郁不暢,則清凈無能,脂濁難化。”這與現(xiàn)代醫(yī)學關于脂質代謝主要在肝臟完成的理論相吻合。肝氣上逆,易上侮肺金,中乘脾胃,下竭腎陰,上逆沖心,旁及膽腑,而引發(fā)諸臟功能失調。若肝主疏泄功能正常,一則可使脾胃升降有序,運化有度,脂質精微生成輸布正常;二則可保障腎精充足和膽汁分泌排泄正常,使精微得以上輸,濁陰得以下降,胃 “游溢精氣”和脾 “散精”功能正常發(fā)揮,使脂散濁消。若肝失所養(yǎng)或輸泄不及,氣郁化火,內耗陰血,致津液虧損,煉津灼液,痰濁內生,或肝火旺而下爍腎陰,水不涵木,木克脾土,膏脂不能散精于肝、上歸于肺、下泄于腎,滯留血脈而發(fā)病。因此,肝失疏泄不僅直接造成脂質的生成和輸布障礙,還影響氣血的運行,絡道失和,使血中膏脂失于轉化和排泄,“清營之血”變?yōu)?“污穢之血”,積于體內,形成痰瘀等病理產(chǎn)物,繼而影響后天脾胃的納運、三焦的氣化、膽腑清凈和先天腎之藏精功能,造成膏脂的吸收、輸布、代謝異常,使?jié)嶂瑑壬l(fā)病。可見,肝失疏泄在高脂血癥的病機演變過程中占有重要地位。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,肝臟作為脂質代謝的中心,在內源性和外源性脂質代謝中均發(fā)揮著重要作用,肝臟的脂質代謝水平直接反映著人體血液及脂蛋白代謝的水平。肝臟不僅參與除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成,而且還參與各種脂蛋白的降解作用。通過調控肝臟相關血脂基因的表達和提高脂蛋白代謝酶的活性,可促進肌體富余脂質的清除而降低血脂,糾正脂代謝紊亂。[4-5]

雖然高脂血癥發(fā)病與肝失疏泄密切相關,在治療上強調 “從肝論治”的治則,但還應注重臟腑相關整體性的治療,正如 《金匱要略?臟腑經(jīng)絡先后病脈證并治第一》“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”及 “夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之,……此治肝補脾之要妙也”的指導思想,才能使五臟各司其職,配合默契,達到 “五臟元真通暢,人即安和”的目的。

4 化痰祛瘀,調節(jié)五臟

《靈樞?血絡論》云:“陽氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射。”一個 “濁”字點出了高脂血癥的病源所在,但血脂本身并不是致病因素,而病源是由異常血脂引起的病理產(chǎn)物脂濁 （痰濁和瘀血）所為。《血證論》云:“須知痰水之壅,有瘀血使然,然使無瘀血,則痰氣自有消溶之地。”痰乃津液之變,痰乃血液凝滯,但津血同源,痰瘀不僅相互滲透,還可相互轉化,痰邪停滯日久,必致血瘀;血瘀日久必影響水液代謝,使水濕停聚變生痰濁,或因痰致瘀,或因瘀致痰,或痰瘀互結,危害臟腑,損傷正氣而發(fā)病。因此,濕濁、痰濁、瘀血既是肌體臟腑失調的病理產(chǎn)物,又是致病因素,針對這一發(fā)病機制,從痰瘀論治為佳。

現(xiàn)代研究表明,血脂異常確實存在著紅細胞及血小板聚集指數(shù)增高,紅細胞電泳減慢,血漿黏度升高等血液流變學方面的改變,而脂質沉積是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素,也是早期損傷反映,而且動脈粥樣硬化指數(shù)與痰濁型成正相關[6]。近年來,從痰瘀論治高脂血癥效果明顯。姚氏[7]等以痰瘀辨治高脂血癥,用溫膽湯加減治療高脂血癥 60例,總有效率為 96.6%;戴氏等[8]對活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治比較發(fā)現(xiàn),在抗脂質過氧化、抗主動脈血管內膜脂斑形成、改善細胞膜結構和膜脂流動性方面,健脾化痰與痰瘀同治方較活血化瘀方有明顯的優(yōu)勢。筆者認為,雖然從痰瘀立論效果較佳,但不能過分強調痰瘀對本病的影響,而弱化臟腑虧損的病理損傷;從痰瘀立論,應分清主次,或治痰為主,輔以治瘀,或治瘀為主,輔以治痰等,通過整體調節(jié)五臟功能而達到痰化瘀消,脂濁自降。

5 謹守病機,有的方矢

《素問?陰陽應象大論》曰:“治病必求于本。”在臨床上,從高脂血癥發(fā)病的源頭論治不易掌握,且療效有限;若從高脂血癥發(fā)展的終期論治,療效不僅欠佳,且因痰濕濁瘀已生,臟腑陰陽氣血已傷,難有回天之力。因此,應針對本病的本質進行治療,抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾,同時兼顧病情演變過程中出現(xiàn)的種種變證,謹守病機、有的放矢地用藥。

雖然目前對高脂血癥的降脂治療認識尚不統(tǒng)一,辨證分型多樣化,有從臟腑著手,有從痰瘀論治,但筆者認為,謹守病機是治療的關鍵,緊緊把握每一階段的個性特征,明曉其病因病機、證候特點的演變規(guī)律,動態(tài)選擇治療方法,有的放矢地把理、法、方、藥結合起來是降脂成功的關鍵,正如 《素問?至真要大論》中說:“謹受病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五臟,疏其氣血,令其調達,而致和平。”

[1] 劉瑞杰.高脂血癥和相關疾病[M].北京:科學技術文獻出版社,1999.143-144

[2] 陳修,陳維洲,曾貴云.心血管藥理學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.497

[3] 陳可冀,抗衰老中藥學 [M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1989.143-146

[4] 彭勃,張金生.試論中醫(yī)理論的創(chuàng)新與重構 [J].中國醫(yī)藥學報,2004,19（12）:711-713

[5] 彭勃,張金生.橄欖降脂膠囊治療高脂血癥 56例臨床觀察[J].河南中醫(yī),2005,25（2）:31-33

[6] 宋劍南.從生物化學角度看痰瘀相關 [J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2000,6（3）:40-42

[7] 姚紅,李陽,孫飛.從痰瘀論治高脂血癥 119例分析 .實用中醫(yī)內科雜志,2004,18（1）;40-41

[8] 戴敏,劉青云.丹皮酚對高脂血癥大鼠動脈內皮細胞的保護作用 [J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2001,7（2）:38-40

（2010-01-29 收稿）