宮腔鏡手術(shù)在診治子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

王慧智,劉 麗

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江牡丹江 157011)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一,占女性全身惡性腫瘤 7%,占女性生殖道惡性腫瘤 20%～ 30%[1]。近些年,子宮內(nèi)膜癌在世界范圍內(nèi)正呈上升趨勢。診斷性刮宮是最常用于排除子宮內(nèi)膜癌變的檢查方法,但 60%的診刮刮取的部位不到宮腔的一半,它對子宮內(nèi)膜癌的漏診率達 35%。但是,宮腔鏡檢查可提高子宮內(nèi)膜癌的診斷率,尤其是早期子宮內(nèi)膜癌的診斷。宮腔鏡可視性下的活檢作為子宮內(nèi)膜癌診斷的可靠方法。目前牛津婦產(chǎn)科手冊已將宮腔鏡可視性檢查指導(dǎo)下的活檢作為現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。

1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的特點

在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的特征是各不相同的,主要是因為子宮內(nèi)膜癌的臨床分期、病理特點不同。在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的特點主要表現(xiàn)在局部病灶的形態(tài)和表面血管異常,臨床中常分為以下幾種。

1.1 彌漫型病變

主要特點為宮腔病變范圍廣,表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜彌漫性增厚,表面呈乳頭樣改變,其內(nèi)有粗細(xì)不等的異常血管。

1.2 菜花樣新生物

腫物可生長在宮腔的任何部位,但以宮腔前后壁及宮底部最為多見,腫物呈菜花樣或細(xì)小乳頭狀,往往合并出血和壞死,致使腫物表面呈褐色或灰褐色,乳頭表面有形態(tài)異常的血管,血管的形態(tài)多種多樣,多數(shù)呈稀奇古怪狀,可見血管成團或螺旋狀圍繞腺體周圍。

1.3 局灶性息肉狀物

內(nèi)膜癌患者宮腔內(nèi)病變可表現(xiàn)為息肉樣新生物,此時腫物表面血管分布明顯增多,可有粗細(xì)不等的異常血管。臨床工作中,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的圖象并非如此清晰,常常合并多種形態(tài),甚至有時表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎的特征。因此,宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜癌一定要慎重,以免漏診。

2 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌的診斷優(yōu)勢

目前,子宮內(nèi)膜癌臨床常用的診斷方法主要有 B超、診斷性刮宮、宮腔鏡。

2.1 B型超聲檢查簡便、無創(chuàng)傷,是常用的篩選方法之一,有很好的臨床實用價值。

生檢查對分辨子宮肌壁、內(nèi)膜組織、子宮體內(nèi)占位性病變具有較高的準(zhǔn)確性。在臨床診斷中高分辨超聲通過檢測子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測內(nèi)膜病變,為臨床提供診斷子宮內(nèi)膜病變有價值的信息,但是子宮內(nèi)膜增生病變以及早期的內(nèi)膜癌變,超聲不能提供特異性鑒別診斷。研究表明單純超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)小于 2mm的宮內(nèi)占位性病變[3]。

2.2 診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)方法。由于是盲視手術(shù),完全憑術(shù)者的經(jīng)驗實施。術(shù)者不僅對宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的范圍和程度難以了解,不能對病變部位進行定位取材,而且對微小病變尤其是位于宮底或?qū)m角部位的極易漏診。所以診斷性刮宮常不能明確診斷。

2.3 對于高度懷疑子宮內(nèi)膜癌的患者應(yīng)采取宮腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜癌極早期常無明顯癥狀,最常見的癥狀為陰道排液及流血,從診斷的角度講宮腔鏡由于能直視宮腔,所以宮腔診斷子宮內(nèi)膜癌更早期、直接、準(zhǔn)確、全面。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在對宮腔內(nèi)病變的范圍及形態(tài)作直視下的定位活檢,而且能對宮頸管是否受侵進行深部活檢,為手術(shù)患者的臨床分期、手術(shù)方式及其預(yù)后評估提供重要的參考依據(jù)。

3 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的爭議

宮腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷價值已被國內(nèi)外眾多的臨床研究充分肯定。但是宮腔鏡檢查是否引起癌細(xì)胞播散是學(xué)者們最為關(guān)心和爭議的問題,有許多報道稱宮腔鏡檢查時灌流和膨?qū)m使用的介質(zhì)可引起子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞播散至腹腔。從理論上講一定條件下宮腔內(nèi)的病變可以經(jīng)輸卵管播散至腹腔,引起病變的種植、擴散。由于進行宮腔鏡檢查時需要膨?qū)m,故有促使癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管播散至腹腔的可能。臨床研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查引起腫瘤細(xì)胞擴散的原因可能于膨?qū)m時的壓力與液體的流量和檢查的時間有很大的關(guān)系。大量研究證實膨?qū)m壓力 ＜70mmHg可以降低腫瘤細(xì)胞的擴散。回顧分析近些年有關(guān)宮腔鏡術(shù)的報道,宮腔鏡是否引起癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移尚無定論,需進一步研究證實。但宮腔鏡檢查引起的腹腔洗液細(xì)胞學(xué)陽性并不影響患者的預(yù)后。在對可疑子宮內(nèi)膜癌的患者進行宮腔鏡操作時動作要輕柔,在不影響視野的情況下盡量降低膨?qū)m壓力,減少液體流量,縮短檢查時間,把可能性降至最低。

綜上所述,隨著宮腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展 ,它以直觀、準(zhǔn)確成為診斷婦科出血性疾病和宮腔內(nèi)病變的首選方法[4]。它既克服了診斷性刮宮的盲視性,又彌補了超聲對內(nèi)膜病變診斷的局限性。因此它是診斷子宮內(nèi)膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[1] 樂杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué) [M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社 2008,272

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌中的價值 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(4):199-201

[3] 馮力民,夏恩蘭.宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)病變的幾個焦點問題是 [J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5:163

[4] 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):650