78例淚小管吻合術(shù)臨床觀察

徐志剛,申 飛,張,張 劍,曹麗輝

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 眼科,黑龍江佳木斯 154003)

外傷性淚小管斷裂是眼科的常見急診之一,多見于眼瞼的挫傷及撕裂傷。淚小管如不及時吻合通暢,則阻礙淚液排除,導(dǎo)致溢淚癥,影響患者的生活質(zhì)量。我們于 2005— 07～2009— 06顯微鏡下采用硬膜外導(dǎo)管支撐行淚小管吻合術(shù),治療外傷性淚小管斷裂 78例(78眼 ),療效滿意 ,現(xiàn)做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 78例 ,右眼 42例 ,左眼 36例,男 67例 ,女 11例,年齡 15～ 63歲。致傷原因:車禍外傷 49例,拳擊傷 15例,跌傷12例,動物抓撓傷 2例。均合并眼瞼皮膚裂傷,其中單純性下淚小管斷裂 73例,同時合并上淚小管斷裂 5例。傷后24h內(nèi)就診 73例,傷后 1～ 4d就診 5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)眼常規(guī)消毒,鋪無菌單。以2%利多卡因做篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉,麻藥用量宜少以充分暴露視野,清潔傷口充分止血。先在顯微鏡下順著淚小管解剖方向仔細尋找淚小管鼻側(cè)斷端,避免過多的用有齒鑷盲目夾持而使組織腫脹,增加尋找難度。在手術(shù)顯微鏡下新鮮淚小管斷端呈灰白色,近似喇叭口樣形狀,有光滑黏膜面內(nèi)壁的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管斷端。插入沖洗針頭注入鹽水,有水入鼻咽部即可證實。將帶有鋼絲的硬膜外導(dǎo)管自下淚小點插入,淚小管顳側(cè)斷端穿出,再進入鼻側(cè)斷端,進入淚囊 ,再轉(zhuǎn)向鼻淚管至下鼻道,若位置正確,插入時一般不會有阻力。拔出鋼絲,向硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注水,確認位置正確后,用 5-0無損傷縫線于管壁外間斷縫合 2針,使兩斷端對位吻合,針不穿透管壁,逐層縫合皮下組織及眼瞼皮膚,將導(dǎo)管固定于面部皮膚。若同時合并上淚小管斷裂,按相同方法予以吻合。術(shù)后治療:局部包扎 1d,天天換藥,囑患者向患側(cè)臥位,結(jié)膜囊內(nèi)滴用抗生素眼藥水,全身應(yīng)用抗生素一周。根據(jù)眼瞼創(chuàng)口愈合情況,1～ 2周拆線,3個月后拔管,拔管后每周沖洗淚道 1次,共 4周。

2 結(jié)果

療效評定標準:①治愈:無溢淚癥狀,淚道沖洗通暢。②無效:淚道沖洗不通暢。 78例淚小管斷裂患者,5例于術(shù)后 1個月內(nèi)自行意外將硬膜外導(dǎo)管拔出,淚道沖洗不通暢。 12例患者術(shù)后 2個月拔管,61例 3個月后拔管,淚道沖洗通暢,治愈率 93.6%。

3 討論

淚小管斷裂吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵是找到淚小管鼻側(cè)斷端;合適的淚小管留置支撐物;淚小管斷端的正確吻合[1]。淚小管斷裂吻合方法較多,包括直視法、逆向法、淚囊切開法等[2],直接顯微鏡下淚小管吻合是治療淚小管斷裂的標準方法,簡便實用,成功率高。其他方法操作費時費力,很難達到目的。尋找淚小管鼻側(cè)斷端應(yīng)在清晰度及亮度較好的手術(shù)顯微鏡下進行,因各組織解剖結(jié)構(gòu)清晰易辨而容易找到新鮮斷端,呈灰白色、近似喇叭口樣形狀。如未找到淚小管鼻側(cè)斷端,可根據(jù)顳側(cè)斷端位置拉攏對和情況,大致判定鼻側(cè)斷端的深淺及位置。也可從上淚小點注入生理鹽水,根據(jù)生理鹽水外溢的“泉涌”或外溢最明顯的點的部位去尋找淚小管鼻側(cè)斷端。另外尋找淚小管鼻側(cè)斷端時,不僅要仔細認真,還要有足夠的耐心,尤其是在經(jīng)過一定時間后還未能找到淚小管鼻側(cè)斷端時,更要耐心地去尋找,絕大多數(shù)病例都可以找到。淚小管留置支撐物材料有多種,如硅膠管、絲線、硬膜外導(dǎo)管等。硬膜外導(dǎo)管有以下特點:①用聚乙烯制成,物理、化學(xué)性能穩(wěn)定、無毒、刺激性小,成本低,臨床應(yīng)用取材方便。②管徑大小適中,有一定彈性 ,在淚小管內(nèi)起輕度的擴張作用 ,可防止官腔瘢痕收縮,起到支撐作用,還有刻度,易于掌握插入深度。③頭部頓圓有側(cè)口,可直接插入淚道 ,穿插時不易損傷淚小管內(nèi)壁黏膜,不易造成假道。④吻合淚小管斷端時用5-0無損傷縫線縫合淚小管前后壁、或上下壁各縫合1針,縫線不穿透淚小管管壁對管壁黏膜組織沒有刺激性,能保證術(shù)后內(nèi)壁的光滑性,防止導(dǎo)致內(nèi)壁瘢痕收縮。縫合時盡量使斷面對位整齊,在結(jié)扎時用力要均勻,保證淚小管斷面全周接觸,愈合將更加充分。分層縫合皮下組織及皮膚。要對位縫合眼瞼及面部損傷,保持眼瞼的正確位置,內(nèi)眥的瞼緣處對位縫合 1針,使下淚小點恢復(fù)倒正常解剖位置。而且要待局部組織完全愈合后方能拆除。避免發(fā)生下瞼及淚小點外翻[3]。導(dǎo)管依其方向粘貼固定于眼瞼皮膚 ,拔管應(yīng)在術(shù)后3個月,告知患者導(dǎo)管留置時間應(yīng)盡量長些,以使淚道恢復(fù)通暢。

[1]羅豐年,張磊,孫敘清,等.直視下淚小管斷裂吻合術(shù)106例 [J].國際眼科雜志,2008,8(3):645-647

[2]李鳳鳴.淚器外傷.眼科全書 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,3213-3214

[3]張效房.淚道外傷.眼外傷學(xué) [M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1997,177-180