農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保問題淺析

葉慧琴

（武漢大學(xué) 社會保障研究中心，湖北 武漢 430072）

1 農(nóng)民工醫(yī)?，F(xiàn)狀

隨著工業(yè)化、城市化進(jìn)程的加快，農(nóng)民工隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，已經(jīng)日益成為一個(gè)不容忽視的規(guī)模巨大的特殊社會群體。他們?yōu)槌鞘袆?chuàng)造了巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化進(jìn)程中發(fā)揮了不可替代的作用。

然而，在農(nóng)民工為城市做出了巨大貢獻(xiàn)的同時(shí)，他們卻沒有享受到和城鎮(zhèn)職工同等的待遇。由于農(nóng)民工從事的往往是技術(shù)含量較低、勞動密集型的職業(yè)和工種，勞動條件差、勞動時(shí)間長、勞動強(qiáng)度大等客觀現(xiàn)實(shí)條件導(dǎo)致農(nóng)民工成為疾病高發(fā)的群體，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

據(jù)勞動和社會保障部2005年調(diào)研顯示，目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的平均參保率只有10%左右，很多學(xué)者的實(shí)地調(diào)研結(jié)果也驗(yàn)證了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參與率低的現(xiàn)狀（李群2005年對東部及沿海10個(gè)省（市、區(qū)）的調(diào)查結(jié)果顯示僅有13.89%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。關(guān)信平2006年主持的在五大城市（天津、上海、廣州、昆明、沈陽）的調(diào)查，被調(diào)查的2 509名農(nóng)民工中參與醫(yī)療保險(xiǎn)的只有10.5%。）。

2 原因分析

從保護(hù)勞動力資源的角度講，農(nóng)民工最應(yīng)該辦理的是醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)樗麄儙缀醢鼣埩顺鞘欣镒钆K、最累、最重和最險(xiǎn)的工作。有學(xué)者的實(shí)地調(diào)研結(jié)果也證明了農(nóng)民工對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和重視程度是排第一位的。既然農(nóng)民工這么需要醫(yī)療保險(xiǎn)，為什么醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率還這么低呢？本文主要從農(nóng)民工、用人單位和政府三個(gè)方面來探討這個(gè)問題。

（1）農(nóng)民工自身的原因主要有：①流動性特征與醫(yī)療保障體制的矛盾。農(nóng)民工流動性大、工作不穩(wěn)定，這就要求醫(yī)療保障能夠隨之進(jìn)行遷移。但目前我國是以省作為醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌單位，實(shí)際上多數(shù)省份停留在市縣統(tǒng)籌的水平上，農(nóng)民工如果要再到其他省市或回農(nóng)村工作時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無處接收，導(dǎo)致這些人只能選擇退保，導(dǎo)致參保中斷。而退保只能退個(gè)人賬戶部分，真正起到風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助共濟(jì)作用的統(tǒng)籌部分是不能退的。這就使得當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度對農(nóng)民工來說缺乏吸引力。②在勞動力供大于求的買方市場，農(nóng)民工沒有發(fā)言權(quán)。由于經(jīng)濟(jì)所迫，首先選擇的是獲得工作、維持生計(jì)。為此他們會主動放棄其他權(quán)益，甚至?xí)J(rèn)為醫(yī)保是尋找工作的負(fù)面因素。是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加哪種醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工沒有話語權(quán)，決定權(quán)在用人單位手中。作為理性經(jīng)濟(jì)人的農(nóng)民工會綜合權(quán)衡自身的利弊，并作出使得自身收益最大化的決策。

（2）用人單位方面的原因主要有：①用人單位參保的主動性不強(qiáng)。使用農(nóng)民工的單位往往是私營企業(yè)和個(gè)體工商戶，他們認(rèn)為讓員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，會增加產(chǎn)品成本，加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，因此他們對于參保缺乏積極性。②處罰力度不大，為用人單位違法創(chuàng)造了機(jī)會。現(xiàn)行法律對用人單位逃避社會保障責(zé)任的違法行為處罰力度不夠，執(zhí)法效果不理想。這導(dǎo)致用人單位違法成本過低，為其逃避責(zé)任提供了機(jī)會。

（3）政府方面的原因主要有：①政府對農(nóng)民工醫(yī)療保障存在認(rèn)識誤區(qū)。中國政府對農(nóng)民工醫(yī)療保障存在誤區(qū)，認(rèn)為農(nóng)民工有土地和新農(nóng)合保障，不需要其他的醫(yī)保。再者，國家財(cái)力不足，暫時(shí)還不能滿足農(nóng)民工的保障需求。②政府對農(nóng)民工的保險(xiǎn)需求認(rèn)識不足。政府目前保障項(xiàng)目過分注重農(nóng)民工社會養(yǎng)老保險(xiǎn)的未來收入保障項(xiàng)目，忽視工傷、失業(yè)、醫(yī)療、生育等短期保險(xiǎn)項(xiàng)目。③地方政府擔(dān)心為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)會增加企業(yè)成本，降低企業(yè)投資積極性，因此，地方政府為了本地建設(shè)，增加地方財(cái)政收入，很可能對農(nóng)民工醫(yī)保政策持消極態(tài)度或抵制心理。

3 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保問題建議

根據(jù)上述關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保難的問題，提出幾點(diǎn)建議。

（1）做好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。農(nóng)民工由于工作性質(zhì)和身份的特殊性，使其流動性相當(dāng)大，他們不僅在城市與城市之間流動，還在城市與農(nóng)村之間流動。因此要使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以在不同城市之間，城市與農(nóng)村之間轉(zhuǎn)移，消除農(nóng)民工因?yàn)楣ぷ髯儎訋淼暮箢欀畱n。

（2）發(fā)揮工會在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益方面的作用。勞動力如果缺乏組織，就會缺少與資本討價(jià)還價(jià)、與權(quán)利談判協(xié)商的能力，將只能以個(gè)體的身份“打工”。農(nóng)民工要維權(quán)，要改變與用人單位博弈的弱勢地位，就一定要形成組織的力量。因此，要充分發(fā)揮工會在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益方面的作用，同時(shí)配套自上而下的政策推動力，將會終結(jié)農(nóng)民工權(quán)益無從保護(hù)的窘境。

（3）對用人單位進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理。地方政府要充分認(rèn)識到自身的責(zé)任，加大對用人單位的監(jiān)督，保證農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)良好的運(yùn)行效果。對于那些遲遲不肯為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，或者采取少報(bào)用工人數(shù)的方法來蒙混過關(guān)的用人單位，一定要加大處罰的力度，增加其違規(guī)的機(jī)會成本。

（4）政府必須轉(zhuǎn)變觀念擔(dān)當(dāng)責(zé)任。地方政府不能只把為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)成是自己的負(fù)擔(dān)，應(yīng)該同時(shí)看到農(nóng)民工為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化建設(shè)作出的巨大貢獻(xiàn)，并要充分認(rèn)識參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)，維護(hù)健康權(quán)是法律賦予農(nóng)民工的權(quán)利。同時(shí)，隨著越來越多農(nóng)民工的市民化，城市政府應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，公平地對待農(nóng)民工，以開放和包容的胸襟，把進(jìn)城農(nóng)民工視為城市居民的一部分，逐步做到公平對待、權(quán)利平等。消除對農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工的歧視性規(guī)定和體制性障礙，使農(nóng)民工和城市職工享有同等的權(quán)利和義務(wù)。消除農(nóng)民工參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的障礙，使農(nóng)民工能順利地進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

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