氣管切開術后預防肺部感染的護理進展

陸海燕，劉薇群

(同濟大學附屬東方醫院，上海 200120)

氣管切開術是搶救危重患者的一種有效方法，上呼吸道梗阻和需要長期機械通氣是施行氣管切開術的經典臨床指征[2]。但氣管切開術后易發生多種并發癥，肺部感染是常見的并發癥之一，有文獻報道其發生率為 64.06%，病死率為28.13%。為了減少肺部感染并發癥的發生，近年來，廣大的護理同仁對氣管切開術后患者護理措施進行了研究與改進。現將氣管切開術后防止肺部感染的護理研究進展綜述如下。

1 氣管切開術并發肺部感染的原因分析

1.1 呼吸道防御機能受損 氣管切開是一種創傷性的人工氣道，呼吸道改路后，使外鼻腔過濾濕潤系統和氣管的黏液、纖毛傳遞系統所構成的防御屏障遭到破壞，加之患者術后機體防御能力降低，導致呼吸道清除細菌的功能降低;吸入的空氣未經鼻腔充分濕化、過濾而直接進入下呼吸道，造成黏膜干燥、分泌物黏稠、結痂，痰液難以咳出，墜積肺部等，加重呼吸道梗阻，亦成為感染源、病菌最易侵入機體引起肺部感染[2，3]。

1.2 病房內空氣、環境污染 病房是帶菌人群相對集中的地方，且多設有空調，室內空氣污染嚴重，有報道當細菌總數為700～800CFU/m3時，空氣傳播感染的機會明顯增加，而氣管切開的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室內空氣和環境，可見病房空氣，環境污染是氣管切開術后感染的重要因素[5]。加之探視陪護人員增多，病房消毒不徹底等也是不可忽視的因素[4]。

1.3 醫源性交叉感染 侵襲性檢查和治療，以及醫務人員手污染或攜帶病原體而導致感染是醫院內感染的主要途徑。據陸書峰[6]報道護理人員手的帶菌率達 40%，在接觸感染性患者后未嚴格洗手，就有可能把細菌傳給另外一個患者。各種醫療器械的消毒滅菌及使用不當也可導致肺部感染的發生，如吸痰管反復使用，頻繁吸引，吸痰動作粗魯，易損傷氣道黏膜;吸氧管及濕化瓶污染;吸引器貯液瓶未做徹底清洗;無菌操作過程不規范;霧化吸入器管道消毒不徹底，可產生大量帶細菌的氣溶膠，沉積于毛細血管和肺泡，導致感染[4]。

1.4 胃內容物返流和誤吸 因患者臥床腸蠕動減弱，胃內容物排空減慢，易發生潴留，氣管切開術后患者有 69%出現胃內容物誤吸，并常在氣管切開后 72 h內發生[7]。平臥位和保持平臥位的時間延長是引起誤吸的最危險因素[8]。

1.5 口咽部定植細菌下移 有 50%～70%的健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道，當吞咽、咳嗽反射減弱或消失，如昏迷、氣管切開時更易發生。

1.6 使用大量廣譜高效的抗生素 由于抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

1.7 氣道管理不嚴格

1.7.1 氣道濕化不當 肺部感染的發生率隨氣道濕化程度的降低而升高，氣道濕化過度，則影響患者的氣體交換，易致缺氧，增加窒息機會，同時因濕化過度而致反復吸痰，增加護士工作量，又會造成患者氣道損傷，增加感染風險[9]。

1.7.2 呼吸機冷凝水返流 冷凝水中含有大量的細菌，如集水杯的位置較高、集水杯倒置等，均可引起冷凝水倒流入氣道，這是導致肺部感染的一個重要感染源[10]。

1.7.3 氣管切口處理不當 氣管切口感染也是誘發下呼吸道感染的重要因素之一。引起切口感染的相關因素包括患者自身因素、切口周圍皮膚細菌移位生長、導管因素、敷料特性和環境因素等[11]。氣管切開患者機體抵抗力低下，切口處皮膚如果長時間處于污染、潮濕狀態，容易引起真菌感染、濕疹等，感染一旦蔓延，給患者帶來痛苦，甚至危及生命[12]。

1.7.4 氣囊處理不當 楊秀芬等[13]發現，氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌的一致率為 62.5%，說明呼吸機相關性肺炎(VAP)與氣囊上滯留物細菌繁殖與移行有關。放氣囊前后未清除口、鼻及氣道的分泌物，可引起口咽部定植菌的下移而引起肺部感染。

2 氣管切開術后防止肺部感染的護理措施

2.1 病房環境的管理 管理好病房環境是防止肺部感染的有效措施之一，因為醫院感染中有 10%是由空氣、飛沫傳播而引發的。每天對病房空氣進行消毒，在重癥病房使用層流裝置，危重病房嚴格限制探視，入室須穿隔離衣、戴口罩帽子、更換鞋子，嚴禁有上呼吸道感染的人員入內等。袁洲杰等[14]認為，氣管切開患者最好安置單人病房，減少陪護人員;空氣消毒 3次/d，保持病室濕度 50%～60%，溫度 20～22℃。

2.2 防止醫源性交叉感染 醫務人員在接觸不同的患者之間、操作前后均應嚴格洗手消毒。醫務人員每天堅持高質量的洗手消毒可使醫院感染的發生率降低25%～50%[15]。做好各種醫療器械的清洗消毒，及時更換各種管道如吸痰管、吸氧管、濕化瓶。

2.3 加強規范吸痰 適時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，并選擇合適的吸痰管，忌負壓進管，吸痰管插入的深度以穿過內口，至有阻力時后退1～2 cm為宜，以利于清除深部痰液，減少吸痰的次數。痰的位置高時應由上向下吸引，痰位置低時，應由下向上邊吸邊提[16]，動作做到輕、準、穩、快;吸引時負壓成人控制在20～40 kPa，避免引起氣道黏膜的損傷;每次吸痰時間不超過 15 s，忌在同一部位長時間反復提插式吸痰[17]。氣囊放氣前或拔除氣管套管前及更換氣管套管前，應吸凈口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。

2.4 加強口腔護理 0.01m L口咽分泌物中有106～108個細菌[18]。保持口腔的清潔，防止口腔內細菌下移到氣道，是預防肺部感染的有效措施之一。趙繼英[19]提出，口腔清洗液的選擇要根據患者口腔pH值選用，pH值高選用 2%～3%硼酸液擦洗，pH值低采用 2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性用 1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。必要時在口咽部使用非吸收性抗菌藥膏涂擦。

2.5 預防胃內容物返流及誤吸 應加強對氣管切開術后患者病情的觀察，病情允許時頭部抬高 30°。在氣管切開術后1～3 d，應盡量不選擇鼻飼，而采用靜脈營養;在患者鼻飼前，護士要常規回抽胃液，確保胃管在胃內;合理安排鼻飼的時間，在給予患者鼻飼前，應先給予翻身、叩背，徹底吸凈氣管切開套管、口腔、鼻腔內痰液和分泌物。在鼻飼后 1 h內應盡量不吸痰，吸痰時盡量減少對患者的刺激，以免引起返流。患者鼻飼期間，護士應注意觀察患者痰液的性狀、顏色及量的變化。有返流或誤吸時，要吸凈返流物、暫停鼻飼;必要時給予胃腸減壓;分次鼻飼的患者，每次鼻飼后 1～2 h內應頭胸部抬高 30～40°，采用喂食泵的患者，應恒速恒溫，搖高床頭 30～45°，能有效防止胃內容物的返流。

2.6 經常改變體位，翻身拍背 一般取仰臥或側臥，頭偏向一側，以利口腔及呼吸道分泌物引流，防止誤吸。每 2小時翻身拍背可促進小支氣管分泌物排出，減少肺下垂部位分泌物潴留。氣管切開咳嗽強烈的患者，在翻身拍背后，滴入 2～3mL濕化液可自行咳出痰液，神志清醒且有咳嗽能力的患者，囑其配合深呼吸，排痰效果更好。

2.7 嚴格規范的氣道管理

2.7.1 氣道濕化 傳統的濕化方法是將藥物加入生理鹽水中濕化，但有文獻報道，濕化液采用無菌蒸餾水和0.45%的鹽水的效果優于生理鹽水。目前諸多研究表明，持續的氣道濕化優于間斷濕化[20]。

2.7.2 預防冷凝水返流 使用機械通氣的患者，應調節適當的濕化溫度，避免形成過多的冷凝水，并應使集水杯處于管道的最低位，及時清倒集水杯內的冷凝水，防止冷凝水進入濕化器和呼吸道中[21]，也可以避免管道內積水增加氣道阻力，影響呼吸機送氣。目前認為，最適宜的氣道濕化溫度是37℃，相對濕度為100%，絕對濕度44mgH2O/L。

2.7.3 套管護理 ①氣管套管的固定。傳統的外套管固定方法為繃帶固定，臨床繃帶易污染，更換復雜，有脫管的危險，還易刺激患者咳嗽。改為透明料帶固定，一旦污染，隨時可以清潔更換。②內套管的消毒。傳統多為84消毒溶液浸泡或煮沸消毒，此類方法對套管均有損害，而且時間也較長。消毒效果雖然可靠，但費時費電，且不能有效地祛除痰的腥臭味。侯佃臻等[22]比較了幾種氣管內套管的消毒方法，認為0.25%碘伏溶液消毒優于煮沸消毒、0.5%的84消毒溶液和 0.1%新潔爾滅溶液消毒。胡瑞燕等[23]采取由供應室統一處理，快速滅菌器滅菌，既方便，滅菌又徹底。現在臨床多數患者使用的是一次性套管，可用鹽水或雙氧水清潔，碘伏消毒，棉簽擦拭。③套管外口的護理。雙層濕紗布敷蓋外口，用小夾子將紗布固定到氣管口，可防止空氣中灰塵微粒進入氣道，同時也起到濕化作用，還防止患者咳嗽時紗布脫落[23]。

2.7.4 氣管切口的護理 氣管切口護理的好壞會直接影響到氣道有無感染或炎癥加重。護理時，切口處應用V形的滅菌紗布敷蓋，每日常規清潔、消毒切口周圍皮膚，更換敷料，每天 2次。切口外周消毒劑的選擇一直是護理人員臨床關注的課題之一，有效的皮膚消毒可降低感染率[17]。潘美飛[11]比較了 75%乙醇，茂康碘和消靈復方洗液 3種皮膚消毒劑的效果后指出，75%乙醇能保持皮膚干燥并滲入細菌體內，使蛋白質凝固變性而殺滅細菌，防止細菌進入切口，而茂康碘和消靈復方洗液既不能保持皮膚干燥，也不能滲入細菌體內使蛋白質凝固變性，殺菌能力較差。氣管切開患者痰液較多，為了防止痰液污染氣管切口，胡瑞燕等[23]提出在敷料上貼3M透明膜，既可保持透氣性，也便于清潔。

2.7.5 氣囊的管理 目前認為，不需要氣囊定期放氣，但非常規性的放氣或調整，仍然是十分必要的[24]，以利于清除積聚在氣囊上的分泌物。氣囊放氣時，患者宜取平臥位，先吸口、鼻分泌物，更換吸痰管后，先將吸痰管插入氣管套管內，再放氣囊，可減少唾液流入氣道內引起誤吸。

2.8 合理使用抗生素 章紅萍[25]指出，應根據藥敏試驗的結果選擇有效的抗生素，慎用廣譜抗生素，以減少菌群失調、病原菌移位定植所致肺部感染的發生。

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