胰島素:用得早不如用得巧

編者按：胰島素在糖尿病血糖控制方面扮演著重要的角色，但要它何時上場、下場和演出，需要醫生像導演一樣靈活指揮。本期我們請權威專家為您介紹如何巧用胰島素，才能將高血糖擊退。

初發病人選短期強化

病例1：張先生，49歲，初次診斷Ⅱ型糖尿病，空腹血糖18毫摩爾／升，給予胰島素強化治療，3個月以后，血糖降至正常，停胰島素。

點評：初發的Ⅱ型糖尿病，尤其是空腹血糖大于11.1毫摩爾／升的患者，由于葡萄糖毒性作用等因素，導致胰島β細胞功能暫時受抑制。此時使用口服降糖藥物可能效果不佳，采用胰島素強化治療不僅能盡快將血糖降到正常，而且能使胰島β細胞功能得到改善。治療1周到3個月后，即使停用外源胰島素，由于患者自身胰島β細胞功能恢復，有可能不需降糖藥物而僅靠節食、運動，血糖就能得到控制，我們稱這一段血糖容易控制的時期為“蜜月期”。不過，不是所有初發Ⅱ型糖尿病患者都適合胰島素強化治療。有些患者發病時血糖輕中度增高，使用胰島素效果一般，并且有出現低血糖的危險。

口服藥不靈，加基礎胰島素

病例2：劉女士，55歲，體型很胖。5年前查餐后血糖16毫摩爾／升，后來服用二甲雙胍等藥，但血糖控制依然不好，目前空腹血糖9毫摩爾／升，糖化血紅蛋白為8％，醫生給她增加基礎胰島素，每天注射一次。

點評：無論是中國Ⅱ型糖尿病診治指南，還是歐美糖尿病指南，都將二甲雙胍作為一線用藥，尤其是偏胖的患者。若血糖控制不理想，啟動每天一次的基礎胰島素治療能有效控制空腹血糖，使空腹和全天血糖盡快控制達標。另外，患者應注意飲食控制和運動降低體重，也可選用增加體重相對較少的降糖藥，如格列美脲或格列齊特等。另外，繼續使用二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，也可以避免體重增加。

出現并發癥，餐前打針

病例3：王大爺，68歲，Ⅱ型糖尿病14年，一直吃優降糖等藥，目前血糖仍高，有時出現低血糖。醫生曾勸他打胰島素，他不愿意，目前出現視力模糊、雙腳麻木，尿里有微量白蛋白。醫生讓他每天餐前注射胰島素。

點評：優降糖作為一種強效磺脲類口服降糖藥物，我們不建議老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史長，目前可能已出現眼、神經、腎臟等糖尿病慢性并發癥，建議使用胰島素治療。在空腹血糖基本控制的情況下，若餐后血糖高，可使用餐前短效胰島素，維持空腹血糖8毫摩爾／升和餐后血糖10毫摩爾／升左右即可。另外，須密切監測血糖，以防止低血糖的發生。

吃藥管用，沒必要打針

病例4：陳先生，47歲，診斷Ⅱ型糖尿病5年，口服降糖藥，血糖一直較平穩，糖化血紅蛋白6，5％。他聽說打胰島素好，強烈要求醫生也給他開胰島素。醫生認為，他口服降糖藥效果較好，沒有必要使用胰島素。

點評：胰島素是控制血糖的拳頭產品。近年來，人們對胰島素的好感不斷增加，但胰島素畢竟是藥，有低血糖、體重增加和過敏等潛在副作用，應用不當可能適得其反。該患者口服降糖藥血糖控制平穩，沒有必要使用胰島素治療。在臨床工作中，是否需要用胰島素，須結合患者的年齡、血糖水平、并發癥情況、基礎合并疾病、患者認識水平和自我血糖監測能力等，具體分析。

懷孕了，短期戴泵

病例5：楊女士，Ⅱ型糖尿病3年，一直吃口服降糖藥。懷孕后，醫生讓她停口服藥，戴胰島素泵，分娩后摘泵，繼續吃藥。

點評：妊娠期母體內分泌激素、代謝等一系列改變，使得孕婦血糖波動大、低血糖發生率增加，易出現流產、羊水過多、妊高癥、酮癥酸中毒等情況，不僅威脅孕產婦健康，對胎兒也有較大危害。由于口服降糖藥對胎兒不好，懷孕期只能使用胰島素治療，而胰島素泵能模擬生理胰島素分泌模式，達到血糖的優化控制。使用胰島素泵的患者，分娩后血糖下降且較易控制，可根據情況選擇下一步治療。

工作按忙戴個泵

病例6：梁先生，46歲，Ⅱ型糖尿病7年，口服藥治療血糖時有波動。他是商務人士，常出差，有時候要加班，醫生讓他戴胰島素泵治療。

點評：糖尿病起病10年內的血糖控制非常重要，是預防并發癥的關鍵階段。此患者病程不短，若不進行良好的血糖控制，罹患各種并發癥的風險很大。患者生活不規律，口服藥和皮下胰島素治療血糖難以控制，且易出現低血糖。胰島素泵給藥能模擬自然的胰島素分泌模式，包括持續24小時輸入微量胰島素和餐前負荷胰島素輸注。前者可設定不同的時段，餐前輸注可根據就餐時間和方式靈活掌握，最終達到血糖的優化控制。