CT診斷結核性血運性腸梗阻 1例報道

周立綏,張小明,黃小華,敬宗林

(川北醫學院附屬醫院放射科,四川南充 637000)

腸梗阻常見,也易于診斷,但梗阻的部位和原因,尤其是絞窄性腸梗阻是否合并腸系膜靜脈血栓,通過傳統的 X線平片和常規 CT檢查確診相對困難。本文收集了 1例結核性血運性腸梗阻合并腸系膜靜脈血栓,通過常規檢查后行多層螺旋 CT多期掃描并圖像后處理,最后確診,經治療并痊愈出院。現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:患者,女,35歲。腹痛 1天多就診。查體見全腹平軟,右上腹及臍周均有壓痛,反跳痛(-),肌緊張,Murphy征(-),腸鳴音稍弱,移濁(+)。B超:膽囊炎,腹盆腔積液。血常規:GR增高(182.8%)。細菌學檢查:革蘭陽性桿菌生長。X線平片左上肺陳舊性結核,腹部(-)。臨床診斷:腸梗阻?

1.2 CT平掃加增強:腹部小腸腸壁明顯增厚、水腫,腸管擴張,增強可見強化,以左半小腸明顯。部分小腸肌壁間可見少量積氣影。腸系膜血管顯示密集。腸系膜上靜脈內密度不均,其內可見小點狀充盈缺損影。肝周、脾周、肝腎隱窩、盆腔內子宮前方、子宮直腸陷窩內均見液性密度影(見圖 1-3)。診斷:小腸腸梗阻;腹腔及盆腔積液;腸系膜血栓形成;可疑腸結核。

1.3 手術病理:腹腔內大量炎性滲液,約 1500ml,距 Trac's韌帶60cm以下約 80-100cm空腸段增粗。腸壁高度充血、水腫。增厚相應段系膜可捫及條索樣改變。(多段)動脈搏動好。系膜多處炎性結節。病理:“腸系膜”脂肪組織充血伴灶性出血。診斷:小腸腸梗阻;腹膜炎;腸系膜靜脈血栓形成;腸結核。1.4治療:患者完善相關檢查、術前準備后行全麻下剖腹探查術,術后經抗炎、支持及對癥處理,28天后癥狀消失,痊愈出院。

2 討 論

腸結核常見,主要是結核桿菌侵及腸道引起的慢性特異性感染,主要發生在回盲部,其次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等,病理表現干酪樣壞死(潰瘍型腸結核)和纖維肉芽組織增生(增生型腸結核),干酪樣壞死易形成潰瘍,慢性發展易穿孔,形成腹腔內包裹性膿腫或腸瘺,并有纖維組織增生和疤痕形成,繼而引起腸管環形疤痕狹窄;纖維肉芽組織增生易形成假性息肉樣變,導致腸壁增厚和僵硬,并與周圍腹膜粘連,導致腸腔狹窄與梗阻。因此腸結核合并腸梗阻非常常見,但合并腸系膜靜脈血栓非常少見,因為腸系膜靜脈血栓的形成,主要是由于靜脈血管內凝血和抗凝血過程出現調節障礙或凝血系統被不適當的激活所致,主要表現在血管內皮的損傷、血流狀態的緩慢和凝血反應等因素,臨床常出現在先天性凝血功能障礙、感染、血液高凝狀態、腫瘤、炎癥、腸系膜上靜脈損傷、S和(或)C蛋白缺乏、口服避孕藥物、門靜脈高壓等方面。國外報道以腫瘤惡液質或先天性 S和(或)C蛋白缺乏居多[1]。

腸梗阻 X線平片易于診斷,但梗阻的原因以及是否合并腸系膜靜脈血栓的診斷非常困難。腸梗阻的主要 CT表現為梗阻點近端的腸腔擴張、積氣、積液和氣液平面;腸結核的 CT診斷相對缺乏特異性,但通過觀察有無病變腸管管腔變窄,管壁增厚、腫塊樣物的形成以及腹腔內有少量積液等,結合腸外結核、結核菌素試驗和典型的臨床表現也易于診斷;腸系膜靜脈血栓 X線平片和常規 CT診斷困難,只有顯示腸系膜上靜脈及其分支或相關血管(如門靜脈、脾靜脈)內出現低密度不強化的充盈缺損才能診斷[2,3],多層螺旋 CT(Multip le Slice Computed tomography,MSCT)多期掃描能很好地顯示腸系膜上靜脈內的栓子,原因在于 MSCT掃描速度快,能進行多期掃描,通過多期掃描能觀察不同期相的血管及管腔內容物的變化;另外 MSCT擁有空間分辨率高、像素的各向同性以及多種圖像后處理方法。MPR(Multiple p laniar rendering)能較準確地顯示血管的狹窄、栓塞及血栓的形成部位,但由于仍是二維圖像,缺乏三維立體信息,不能整體顯示目標血管,對血管痙攣的判斷較為困難;VR(Volume Rendering)能多角度顯示血管,尤其對血管外形改變的顯示,但是對管腔內的顯示不敏感,對靜脈顯示效果較差;MIP(Maximum Intensive projection)既能顯示血管外形(優于 MPR),又能顯示管腔內信息(優于VR),但易受部分容積效應及成像角度的影響,對管腔狹窄的判斷不夠準確[4]。總之,在橫斷面圖像的基礎上,通過不同圖像后處理方法的互補,能全面地了解血管及血管內的信息。

綜上所述,MSCT除能顯示腸梗阻以及腸梗阻的原因外,還能很好地顯示腸系膜靜脈內有無血栓的形成,這對于病人治療方案的選擇與預后的判斷有指導意義。

[1] 李延靜,常新民,張振顯.腸系膜上靜脈血栓形成的 CT診斷[J].實用放射學雜志,2006,22(10):1232-1234

[2] 潘 凱,吳 瑛,竇永充,等.影像檢查在腸系膜靜脈血栓形成診斷中的作用[J].中國實用外科雜志,2003,23(12):734-735

[3] 唐 菲,許凌云,王文新,等.CT對腸系膜靜脈血栓形成的診斷價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2008,19(7):512-513

[4] 華 銳,劉 筠,鐘 進,等.多層螺旋 CT在腸系膜缺血診斷中的應用[J].醫學影像學雜志,2009,19(2):169-172