纖維蛋白膠在胸壁重建手術中的臨床應用

張 勇 亓發芝 顧建英 施越冬 張學軍(復旦大學附屬中山醫院整形外科,上海 200032)

對于胸壁腫瘤切除后或胸壁傷口感染徹底清創后所形成的缺損,目前常用的修復材料主要有胸大肌肌瓣、背闊肌肌瓣、腹直肌肌瓣及大網膜瓣等。由于創面大,肌瓣分離范圍廣,術后血腫、血清腫的發生率高,成為繼發感染的重要原因。患者住院時間延長,費用增多,增加了患者的痛苦。醫用纖維蛋白膠(fibrin glue)是一種從人血漿中提取的生物制品,由纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和鈣離子按適當比例混合組成,有止血、減少滲出、封閉死腔、黏合組織、促進傷口愈合等作用,目前被廣泛應用于各種外科手術的止血[1-2]。但其在胸壁重建手術中的應用價值尚未見報道。我科對17例因各種原因導致的胸壁缺損行胸壁重建手術的患者在術中應用纖維蛋白膠輔助止血,黏合、固定肌瓣與創面,封閉部分死腔。本文收集該組患者臨床資料作為研究組,并回顧收集2003年—2008年應用單側胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建患者臨床資料作為對照組,進行統計分析,評價纖維蛋白膠對胸壁重建手術術后傷口引流量、愈合時間及術后感染再發生等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年—2009年17例胸壁缺損患者(男性11例,女性6例),其中胸壁正中切口感染清創患者14例,胸壁軟組織腫瘤根治術后3例,其修復材料均為單側胸大肌肌瓣或肌皮瓣,術中應用纖維蛋白膠進行創面止血及肌瓣固定。以2003年—2008年應用單側胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建手術并且術中未使用纖維蛋白膠的23例患者作為對照組。

1.2 方法 醫用纖維蛋白膠(廣州倍繡生物技術有限公司產品)。徹底清創或腫瘤根治性切除術后的創面用0.9%氯化鈉液沖洗,成功獲取肌瓣或肌皮瓣后,對活動性出血點電凝止血,避免線結等異物殘留。將肌瓣轉移至創面無張力覆蓋,肌瓣下方及上方各置硅膠管1～2根。在肌瓣與下方創面間均勻噴灑纖維蛋白膠后按壓固定5 min,然后在肌瓣與上方皮瓣間噴灑纖維蛋白膠按壓5 min,全層縫合固定皮瓣與肌瓣,嚴密縫合確保引流管不漏氣。再以敷料、胸帶外部加壓包扎。

1.3 臨床觀察及療效評價 分別統計術后第1天、第2天、第3天傷口引流量,拔管時間以及住院時間。觀察術后血腫、血清腫,術后傷口感染,傷口裂開,皮瓣壞死的發生情況。拔管時間選擇在24 h引流量＜20 mL時。拔出引流管后,患者傷口無皮下積液,無傷口裂開,無皮瓣壞死為出院時間。

表1 胸壁重建術后研究組與對照組臨床觀察指標比較

表2 胸壁重建術后研究組與對照組并發癥比較(例)

2 結 果

17例行胸壁重建手術的患者術后無傷口血腫、血清腫,無傷口裂開,無皮瓣壞死。隨訪時間6～31個月,其中1例術后3個月胸壁出現慢性竇道,經換藥再次清創手術后治愈。1例6個月之后出現慢性竇道,經再次清創手術后治愈。對照組中有4例出現不同程度的皮下積液,其中2例穿刺抽吸積液、局部加壓包扎處理后治愈,1例敞開傷口充分引流、換藥后愈合,1例經再次清創手術后愈合。對照組中有5例在出院后2個月至1年間胸壁再次出現慢性竇道,經換藥不能愈合而入院再次手術,其中2例反復手術3次。研究組與對照組術后傷口引流量,拔管時間,術后住院時間及術后傷口感染和血腫、血清腫發生率比較結果見表1與表2。表明在胸壁重建手術中應用纖維蛋白膠具有減少術后傷口滲出,降低傷口感染發生率,促進傷口愈合的作用。

3 討 論

本組病例以胸壁切口感染伴胸骨感染的患者為主,胸壁術后傷口感染的處理仍是臨床難題。胸骨正中劈開術后繼發胸骨感染是心胸外科常見的手術并發癥,文獻[3-5]報道發生率為0.4%～5%,患者平均住院時間較長,術后再次感染發生率高,胸骨后感染患者病死率高達10%～25%。國外文獻[6]報道手術治療的平均次數達2～3次。胸大肌肌瓣是最常應用于修復胸壁缺損的材料。此類創面具有以下特點:①長期應用抗凝活血藥物,創面滲血嚴重。②應用肌瓣進行覆蓋,分離范圍廣,創面較大,創面滲血明顯。③手術區域距離心臟較近,血管灌注壓力較肢體等末梢區域高,創面更易于滲血。④胸廓呼吸運動使皮瓣與創面存在持續作用的剪力加重創面滲血。因此如何減少創面滲血,對抗呼吸運動的剪力,促進創面與肌瓣的黏合是手術的難點之一。

醫用纖維蛋白膠也稱為纖維蛋白黏合劑(fibrin sealant),是由適當比例的纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和鈣離子等組成,噴灑在創面后形成膠凍樣凝膠,有預防滲液、滲血,封閉死腔,促進組織黏連,促進傷口愈合等作用[7]。纖維蛋白膠具有良好的生物相容性及可降解性,其凝結過程中無需消耗自體血小板或凝血因子,是目前最常應用的外科黏合劑。被廣泛應用于多種外科手術的止血。其作用機制主要是模擬凝血過程的終末期,即在凝血酶和鈣離子的作用下,激活纖維蛋白原形成纖維蛋白單體,凝血酶同時激活VIII因子,在VIIIa的作用下,纖維蛋白交聯形成凝塊發揮止血黏合作用。同時形成的凝膠覆蓋在創面發揮物理止血作用[2]。纖維蛋白膠形成的時間及強度與纖維蛋白原的濃度及VIII因子的濃度有關,纖維蛋白原濃度越高則凝膠形成的速度越快,VIII因子的濃度越高則凝膠的強度及穩固性則越強[8]。在我們臨床應用的過程中發現,胸壁感染清創后進行胸大肌肌瓣修復術中在肌瓣上面及下面分別使用纖維蛋白膠的效果更穩定。創面及肌瓣止血沖洗后,將肌瓣轉移至缺損創面無張力覆蓋,將纖維蛋白膠噴灑于創面上,迅速覆蓋肌瓣,適當按壓5 min,再在肌瓣表面噴灑纖維蛋白膠,將皮瓣無張力覆蓋于肌瓣表面適當按壓,使得肌瓣與創面,肌瓣與表面皮瓣均能較好黏合。與傳統的止血及縫合固定方法相比,纖維蛋白膠的應用有效減少了創面及肌瓣的滲血,使得肌瓣皮瓣與創面的固定更為穩定,更易對抗呼吸運動的剪切力,減少創面血清腫發生的機會,從而有利于切口愈合,改善臨床治療效果。

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5 Francel TJ,Kouchoukos NT.A rational approach to wound difficulties after sternotomy:reconstruction and long-term results[J].Ann Thorac Surg,2001,72(4):1419-1429.

6 Arnold PG,Pairplerp PC.Chest-wall reconstruction:an account of 500 consecutive patients[J].Plast Reconstr Surg,1996,98:804-810.

7 Pankaj SM.The role of fibrin sealants in hemostasis[J].Am J Surg,2001,182(2 Suppl):21-28.

8 陳乾坤,丁嘉安,高 安.纖維蛋白膠在胸外科手術中的應用[J].中國臨床醫學,2004,11(6):985-986.