經皮穿肝內門靜脈途徑溶栓術對門靜脈血栓的治療價值

瞿旭東 王建華 顏志平 程潔敏 劉清欣 錢 晟 劉 嶸 羅劍鈞

(復旦大學附屬中山醫院介入科,上海 200032)

近年來,隨著影像醫學技術的發展和臨床醫師對門靜脈血栓形成診斷意識的提高,越來越多的門靜脈血栓病例被發現[1]。門靜脈的一端連接胃腸道和脾臟的毛細靜脈網,另一端連接肝血竇,特殊的解剖結構使門靜脈切開取栓術和經外周靜脈溶栓術的效果均不理想。介入放射學途徑可以將導管直接送入門靜脈進行碎栓、溶栓治療,我們收集了一組經皮穿肝內門靜脈途徑溶栓病例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年10月—2009年4月收入院的門靜脈系統血栓形成的患者21例,其中男性20例,女性1例,年齡 23～67歲,平均 42.6歲,血栓位于肝內門靜脈3例;肝內門靜脈延續到門靜脈主干6例;門靜脈主干5例;門靜脈主干延續到腸系膜上靜脈內3例;腸系膜上靜脈3例;肝內門靜脈、門靜脈主干合并腸系膜上1例。肝功能Child A級17例,B級4例。其中16例患者有消化道出血病史。患者均有持續性中、重度上腹痛、腹脹,而體檢腹部無明顯壓痛、反跳痛。術前予CT或磁共振(MR)門靜脈血管成像檢查明確診斷。患者一經確診首先予降低門靜脈壓、止血、補充血容量等對癥支持治療。同時完善相關檢查,了解患者的心、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能狀況,對無活動性出血的病例給予低分子肝素鈉抗凝治療。患者在入院12～36 h內接受經皮穿肝內門靜脈溶栓術。

1.2 方法 B超引導下穿刺肝內門靜脈分支,0.018的微導絲仔細探查,在導絲探查進入門靜脈主干后交換5F鞘,0.035導絲在導管配合下探查進入腸系膜上靜脈、脾靜脈,交換入豬尾巴導管分別行脾靜脈、腸系膜上靜脈造影,了解血栓范圍。對于局限性的附壁血栓用球囊擴張,植入支架(圖1～2);長段的血栓用網籃碎栓器碎栓或旋轉抽送豬尾巴導管盡量毀損血栓,部分恢復門靜脈血流。然后引入多側孔導管,側孔段置于血栓內,予尿激酶首劑25萬U于15 min內灌注,固定導管后返回病房,繼續予尿激酶3～5萬U?h-1經導管注入,低分子肝素鈉4 100 U間隔12 h皮下注射1次,每8～24 h經導管行數字減影血管造影術(DSA)了解溶栓情況,并適當調整導管位置。治療期間密切隨訪患者凝血功能狀態,嚴密觀察患者癥狀體征,適時調整藥物劑量。當門靜脈恢復血液灌流,或出現與溶栓治療相關的活動性出血,或尿激酶累積劑量達到500萬U時終止溶栓治療,封閉穿刺道,繼續予低分子肝素或華法林抗凝治療。

2 結 果

21例患者中死亡2例,1例在溶栓治療8 h后出現腦血管意外,另1例患者既往曾有消化道出血史,術前已無消化道出血,但在接受溶栓治療24 h后出現消化道出血,經積極搶救無效死亡。另外19例中有4例患者在經皮穿肝途徑進入門靜脈后造影顯示大量的食管胃底曲張靜脈叢,又作經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)途徑穿肝內門靜脈,置放支架分流后行溶栓治療;有2例患者在選擇行 TIPS途徑溶栓穿刺失敗后改行經皮直接穿刺肝內門靜脈途徑溶栓。這19例在溶栓24～120 h后,腹痛、腹脹等癥狀均有明顯緩解,門靜脈血流獲得了部分性再通。19例患者中有2例因再次門靜脈血栓形成并出現腹痛、腹脹等癥狀而入院,并成功地接受了2次溶栓治療;其余患者未再有腹痛、腹脹等癥狀,其中DSA隨訪2例,CT或MR隨訪17例,門靜脈血栓完全消失2例(圖3～4);血栓減少,門靜脈血流復通9例;門靜脈主干周圍側支循環形成8例。

3 討 論

臨床上因急性門靜脈血栓形成就診者較少,常由于大面積栓塞,腸管淤血,伴有感染、出血甚至腸管壞死等引發急腹癥,多需要手術切除壞死腸管。而由亞急性血栓形成引起的持續性上腹部脹痛、腹瀉、發熱較為常見。對于急性或亞急性血栓形成病例,溶栓治療可以使血運獲得再通,恢復門靜脈灌流。慢性門靜脈血栓形成往往由于側支血管建立,以門靜脈高壓所引起的臨床表現為主要特征[2-3]。

目前,介入放射方法治療門靜脈血栓主要有3條途徑:經腸系膜上動脈途徑、經皮穿肝內門靜脈途徑和經TIPS途徑[4]。經腸系膜上動脈途徑將導管頭置于腸系膜上動脈內灌注溶栓藥,操作簡單,創傷小,安全性好,藥物隨腸系膜上動脈血流經腸壁毛細血管網進入腸系膜上靜脈,回流至門靜脈,對于未被血栓完全閉塞,有部分血流通過的血管支內的血栓可以起到溶栓作用。但是,一般出現臨床癥狀的門靜脈血栓形成患者往往有局部或廣泛的門靜脈及其屬支的完全閉塞,血栓閉塞的血管支內血流淤滯,藥物不能隨血流進入血栓部位,而是經側支血管或異常的血管短路回流,因而不能發揮溶栓作用。因此,我們認為這條途徑適合于門靜脈系統內血栓形成程度較輕,無明顯血管閉塞征象,門靜脈血流通暢的局限性附壁血栓形成的患者。對一些年齡較大,全身情況及凝血功能較差,不能耐受經皮穿肝或TIPS途徑手術操作的患者也可以酌情考慮。

經TIPS途徑溶栓是治療門靜脈血栓的臨床常用方法之一。建立 TIPS途徑溶栓具有以下優點:(1)肝內穿刺道位于肝靜脈和門靜脈之間,溶栓過程中出血風險小;(2)穿刺道直接進入門靜脈,可以使用球囊導管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的導管或導管鞘直接對門靜脈系統內血栓栓子進行毀損、抽吸,部分性的恢復血流,并可以將溶栓導管直接置于血栓部位,保留導管直接溶栓;(3)對于肝硬化嚴重、肝內門靜脈血流嚴重受阻、門靜脈壓力顯著增高的患者,TIPS途徑可以建立門體分流道,降低胃腸道靜脈和脾靜脈回流壓力,恢復向肝性血流。TIPS途徑手術操作難度相對較大,尤其對于肝內門靜脈廣泛血栓形成的患者來說,由于穿刺過程中很難通過回抽見血來判斷導管頭位置,增加了手術難度。另外,分流道的建立使門靜脈血液直接分流至體循環,肝內門靜脈血流灌注進一步減少,增加了加重肝功能損害和誘發肝性腦病的風險。因此,我們認為TIPS途徑適合于門靜脈系統血栓主要位于門靜脈主干及其屬支,肝左右門靜脈支尚有血流灌注的患者。

經皮穿肝內門靜脈途徑手術操作相對簡單,尤其對于充滿栓子的肝內門靜脈支可以借助B超引導穿刺,減少了反復穿刺造成的創傷,成功率高,具有很大的優勢。穿刺道出血是這條途徑最大的風險,其主要原因是因為一方面該途徑對于肝臟來說是一條開放性穿刺道,直接與腹腔相通;另一方面,抗凝劑的應用以及在保留導管溶栓時溶栓劑隨血流進入門靜脈支,不利于穿刺道周圍血痂形成,進一步增加了穿刺道出血的可能。因此,在建立穿刺道時盡量減少穿刺次數、穿刺未能成功時針尖退至肝包膜下3～4 cm處重新穿刺、在B超引導下精確穿刺等都是減少出血機會的有效方法。在本組病例中,我們全部選擇穿刺門靜脈右支,有17例患者在B超引導下穿刺成功。穿刺針進入目標血管后注入少量造影劑使門靜脈支顯影,用金屬微導絲探查,一般新鮮的血栓組織結構較為松軟,在導絲進入門靜脈主干后,沿導絲跟入3件套系統,留滯外鞘,注入造影劑明確鞘管在門靜脈內的位置,用豬尾巴導管在脾靜脈和腸系膜上靜脈分別造影,了解門靜脈血流狀況。利用導絲、導管、碎栓器等對血栓進行毀損,再通門靜脈,恢復血液灌流。血流再通可以減輕胃腸道淤血,改善肝功能,并能更好地發揮機體纖溶系統作用,增加溶栓劑藥物與血栓接觸面積,提高溶栓效果。我們將多側孔溶栓導管或豬尾巴導管的側孔段置于血栓內,在15 min內緩慢注入尿激酶25萬U,然后固定導管回病房繼續經導管灌注尿激酶3～5萬U?h-1。在溶栓過程中密切監測患者凝血功能和生命體征,常規給予心電監護,每8～12 h查1次凝血功能、血常規,每8～24 h行1次DSA了解血栓情況,并調整溶栓導管位置。在溶栓過程中密切觀察,當患者出現穿刺點滲血、腹痛加劇、嘔血或便血時必須及時對繼續抗凝溶栓治療的風險進行評估。我們[4]曾經對11例采用經皮穿肝內門靜脈途徑溶栓治療門靜脈血栓病例進行過分析,提出在以下情況下應考慮終止溶栓:(1)造影顯示門靜脈內血栓溶解,門靜脈血流狀況明顯改善;(2)隨訪凝血功能顯示凝血活酶時間(APTT)明顯延長,大于15 s,國際標準凝血時間比(INR)＞2,出現明顯腹痛,腹脹、嘔血便血、穿刺點滲血增多、皮下瘀斑擴大、血紅蛋白量持續減少,甚至出現心率增快、血壓下降等活動性出血征象;(3)持續溶栓時間超過72 h,或尿激酶用量超過500萬U。我們認為由于門靜脈血栓形成往往是一個緩慢的過程,溶栓治療對新鮮血栓效果明顯,對陳舊性血栓斑塊效果差,因此溶栓治療不應過分強調門靜脈栓子的完全溶解,部分性的血流再通就可以大大降低腸管淤血壞死、門靜脈高壓出血的風險,提高抗凝藥及溶栓劑作用效果,為栓塞部位側支循環建立贏得時間。還要強調的是在結束溶栓時必須仔細處理穿刺道,用3～4 mm鋼圈自穿刺道進入門靜脈支開始順序嚴密充填至肝包膜下是防止術后穿刺道出血的重要步驟。

本組資料顯示經皮穿肝內門靜脈途徑操作相對簡單,適應證范圍廣,療效確切。而3條介入放射學溶栓途徑各有優勢,根據不同病例的具體情況選擇不同的溶栓途徑或不同溶栓途徑的聯合應用可以取得更為滿意的效果。

1 Webster GJM,Burroughs AK.An review article:portal vein thrombosis-new insights into aetiology and management[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,21(2):1-9.

2 Ozgur H,Yusuf B.Portal hypertension due to portal venous thrombosis:Etiology,clinical outcomes[J].World J Gastroenterol,2007,13(18):2535-2540.

3 Condat B.Current outcome of portal vein thrombosis in adults:risk and benefit of anticoagulant therapy[J].Gastroenterology,120(2):490-497.

4 瞿旭東,王建華,顏志平,等.直接門脈血栓溶栓術對廣泛性門脈系統血栓形成的治療價值[J].中國臨床醫學,2007,14(6):812-814.