褒貶共存的病歷書寫新規

本刊記者◎費菲

從2010 年3 月1 日起，全國各醫療機構開始施行修訂后的《病歷書寫基本規范》（以下簡稱《新規》）。同2002 年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《規范(試行)》）相比，《新規》對醫生和醫院的行為進行了嚴格的規定，譬如第十三條和第十四條分別對門（急）診病歷的書寫要求進行了細化，這對于有效規范醫方的病歷書寫行為，切實保障患方的權益，無疑是有益的。但與此同時，《新規》的某些條款也引起了業內人士的爭議。記者在《新規》出臺之后，分別采訪了衛生法專家卓小勤律師和陳志華律師，結果聽到了截然不同的兩種聲音。那么，同原規定相比，《新規》究竟是一種進步，還是一種倒退呢？

病歷修改要求不明 或引發司法爭端

《新規》第七條規定：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。而《規范（試行）》中明確規定，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，但在修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

對此，卓小勤律師指出，《新規》刪除了“修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名”，意味著只有在出現錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名，而對沒有錯字的病歷內容的修改則免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求?？墒?，如果不注明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況,就會增加患者承擔不利后果的法律風險。

陳志華律師則認為，《新規》第七條共有兩款：第一款是關于病歷修改方法的基本規范；第二款是上級醫務人員對下級醫務人員病歷資料的修改職責。第二款沒再表述上級醫務人員對下級醫務人員病歷修改的方法，因為第一款的表述為病歷修改方法的一般性描述，第二款如再出現修改方法，則為贅述。即上級醫務人員修改下級醫務人員的病歷，其方法應遵從第一款之規定。

打印病歷的法律效力存在爭議

《新規》賦予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應由醫務人員手寫簽名。對此，卓小勤律師指出，打印病歷使用的是word 文檔等。規定要求，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但word 文檔、WPS 文檔可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除等手段使修改前的病歷不留痕跡，如果不在這方面做進一步限定，一旦發生醫療糾紛，醫院（并非醫生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據的原始價值。

陳志華律師則認為，打印病歷仍屬于紙質病歷，只是其表現方式由人工書寫加簽名改為電腦打印加簽名，并沒有在醫方篡改或偽造病歷的可能性問題上給患方增加法律風險?；挤娇蓮囊韵颅h節去查驗醫方的打印病歷是否有篡改或偽造的痕跡：一是從病歷的內容角度衡量。病歷的客觀資料部分是醫務人員違規篡改或偽造病歷很難逾越的屏障，在司法實踐中，可以通過“橫向對比”的方法去判斷病歷資料的真實性、客觀性。二是從電子技術角度衡量。對于打印病歷是否經過后期修改，可以通過硬盤檢測等技術手段進行鑒定。三是對簽名部分進行文檢。打印病歷仍需醫務人員手寫簽名，故打印病歷仍有手寫內容可供文檢鑒定，以此判斷簽名時間與記錄是否一致，進而判斷該打印病歷是否被篡改或偽造。

對“一般患者護理記錄不入病歷”褒貶不一

褒貶《新規》只要求對病重（病危）患者護理記錄進行記錄（第十二條第二十三款）。病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄?！?/p>

對此，卓小勤律師認為，《新規》縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病危患者的護理記錄。雖然一般患者護理記錄會寫在護理記錄本上,但“一般患者護理記錄”將不再是病歷的組成部分，也就意味著，病人再復印病歷資料時，將無權復印一般患者護理記錄。然而，沒有一般患者護理記錄，患方就少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎上發展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，一旦出現差錯，將很難對其進行追溯。

陳志華律師則從另一角度分析了這一規定。他認為，《新規》的立法用意是要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接的護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，提高護理效率和質量，增進護患溝通，促進醫患和諧。還有人認為，由于護士編制緊缺，工作量大，對于一般患者的護理記錄，護士們往往是抱著敷衍、照抄照搬、走形式的態度，并沒有真正地進行實時記錄，而是到了閑時或深夜統一進行大量謄抄的工作，與其這樣，還不如取消沒有多大意義的一般患者護理記錄。