胰腺實性假乳頭狀瘤7例臨床病理特征并文獻復習

劉 彤 許麗娟 崔 莉 呂 彧 王秀芳

胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)是主要發生于胰腺的腫瘤，WHO(2004)把它定為具有惡性潛能的腫瘤。此瘤較少見，發生在胰腺周圍罕見，目前，僅有百余例報道。自Framtz[1]1959 年首次報告以后，人們對其認識不斷深入。但因其少見，其組織起源及腫瘤細胞的分化譜系至今尚不明確[2]，診斷有一定困難。我們結合文獻對發生在胰腺及其周圍的SPTP，進行臨床病理及免疫組化分析，探討其臨床病理特點及免疫組化特征。

1 資料與方法

收集北京通州區潞河醫院及首都醫科大學附屬北京朝陽醫院1999年1月～2009年1月手術切除胰腺腫瘤標本。復查原切片，確診為胰腺實性假乳頭狀腫瘤(SPTP)7例，隨訪4例。

所有標本均用4%甲醛固定，常規石蠟包埋，HE染色。免疫組化采用SP法，所用抗體Vimentin、AAT、NSE、CD10、CD56、Syn、CgA、AE1/AE3、S100、EMA、PR為 Dako及北京中衫金橋生物技術有限公司產品，設陽性及陰性對照。

2 結果

2.1 臨床資料

7例SPTP中5例為女性，2例為男性，年齡分別為14、18、23、26、27、49和83歲，平均年齡34歲，中位年齡26歲，4例臨床無癥狀(體檢B超或MRI檢查發現)，3例伴上腹部疼痛或不適感，3例腫物位于胰體尾，2例位于胰尾，1例位于胰頭，1例位于胰腺旁，與脾臟及胰尾關系密切。實驗室檢查：血清糖蛋白CA19-9、AFP、CEA、CA125、SF(鐵蛋白)值均正常。5例行腫瘤切除術，胰腺旁1例及胰尾1例行腫瘤及脾臟切除術。臨床診斷：4例診斷為囊腺瘤，2例診斷為胰腺占位，1例平滑肌肉瘤可能性大。

2.2 病理檢查

巨檢：瘤體直徑為2.5～13 cm，平均7.8 cm，腫瘤呈圓形或卵圓形，有部分包膜，切面均呈囊實性，實性部分呈暗紅、灰紅及灰黃色，囊內含咖啡色或暗紅色血性液體。鏡檢：腫瘤由實性巢片區、假乳頭狀區及囊性區混合組成，腫瘤組織學結構多樣，實性區為中等大小較一致的圓形細胞排列成片狀、菊形團樣結構，部分細胞胞質透亮，部分細胞呈嗜酸性胞質，邊界不清，瘤組織內有膠原纖維分隔；假乳頭狀是腫瘤的主要組織學結構，由實性假乳頭區組成，細胞圍繞血管排列呈假乳頭狀，無真性上皮組織的基膜結構，假乳頭中心的間質玻璃樣變；瘤細胞形態較一致，中等大小，圓或卵圓形，隱約可見小核仁，核分裂象少見；細胞間界限清楚，胞質弱嗜酸及透明。囊性變區域出血、纖維化、褪變伴玻璃樣變，小灶鈣化及異物巨細胞反應，灶狀壞死，并可見膽固醇樣裂隙。纖維化組織內可見灶狀漿細胞浸潤及成堆聚集的黃瘤樣細胞。

2.3 免疫表型

以腫瘤細胞胞核、胞質出現棕褐或棕黃色顆粒為(+)，不著色為(-)。7例Vimentin強陽性(7/7)，5例AAT陽性(5/5)，3例AE1/AE3灶狀弱陽性(3/7)，4例Syn陽性(4/7)，4例NSE陽性(4/7)，3例CD10、CD56陽性(3/3)，3例PR均陽性(3/3)，5例CgA陰性(5/7)，2例EMA陰性(2/2)。

3 討論

3.1 臨床特點

胰腺實性假乳頭狀瘤是發生在胰腺或胰腺周圍的比較少見的腫瘤，發生在胰腺周圍罕見，可能起源于異位胰腺。該病臨床上以女性較多，絕大多數發生在青春期及年輕女性。臨床多無明顯癥狀，常以體檢發現或腹部腫塊為首發癥狀，我們報道的7例胰腺SPTP， 6例發生在胰腺，1例發生在胰腺旁；5例為女性，2例為男性，平均年齡34歲，特別提出的是，1例老年男性為83歲，是非常罕見的病例；有3例患者出現腹部疼痛及不適，臨床均不能明確診斷，影像學不伴有膽總管和胰管擴張是該腫瘤的特征性表現之一，MRI比CT掃描能更好地區分出血、囊性變和被膜等組織特征[3]。文獻報道60余例SPTP大部分為良性腫瘤，極少有復發或轉移，WHO也把SPTP定性為具有低度惡性潛能的腫瘤，因此術前正確診斷是至關重要的，對手術范圍起決定性作用。Pettinato等[4]認為，SPTP術前及術中細針穿刺細胞病理學是診斷這種少見胰腺腫瘤的可靠依據。由于診斷有不確定性和腫瘤細胞可能因穿刺而播散，也有學者認為不宜穿刺活檢[5]。鑒于SPTP絕大多數為良性，我們認為穿刺細胞病理學可行，以提高術前正確診斷率。

3.2 病理組織學及免疫組化特征

胰腺實性假乳頭狀瘤具有獨特的病理形態學特點，此瘤一般由囊實性區組成，實性區組織學上細胞較豐富，由大小較一致的、中等大小的圓或卵圓形細胞排列呈假乳頭狀，纖細的血管軸心圍以1層或多層瘤細胞。細胞界限清楚，胞質弱嗜酸或透明，內含PAS陽性小球，核位于中心，可見核溝，核仁隱約可見，核分裂象少見，有報道細胞呈印戒細胞樣[6]。間質有較豐富血管，并常見玻璃樣變；囊性區出血壞死纖維化及黏液變性。另外腫瘤細胞間可出現膽固醇裂隙及異物巨細胞反應。

免疫組化是診斷腫瘤的關鍵，診斷此瘤須輔以免疫組化。經查閱國內例文獻報道，總結出其中幾項免疫組化可作為重要標記物，如Vimentin陽性表達率100.0%(60/60)，AAT陽性表達率89.5% (51/57),NSE陽性表達率84.4%(27/32)， CD56、CD10陽性表達率64.3%(9/14)，PR陽性表達率54.7%(29/53)，Syn陽性表達率45.8%(27/59)，AE1/AE3陽性表達率為21.6%(8/37),且為散在弱陽性，CgA陽性表達率11.1%(5/45)， S100陽性表達率5.6%(1/18)，EMA陽性表達率為0(0/12)。由此可見Vimentin、AAT、EMA可做為診斷實性假乳頭狀瘤的相對特異的免疫組化標記物。從SPTP的免疫表型分析，既有外分泌又有內分泌及局灶性上皮的多樣性表達，但瘤細胞的組織學形態無明顯差異，支持此瘤起源于胰腺多潛能干細胞學說[7]。盡管NSE、CD56、CD10、Syn、S100、CgA、PR、AE1/AE3沒有特異性，但有必要性。

3.3 鑒別診斷

①無功能性胰島細胞瘤：此瘤免疫組化Vimentin陰性，內分泌激素可有弱表達。②腺泡細胞癌：分化好的腺泡細胞癌需要與本瘤鑒別，前者多發于男性，免疫組化AE1/AE3常彌漫強陽性，Vimentin陰性。③胰母細胞瘤：此瘤多發生于男性兒童，腫瘤由上皮成分和間葉成分構成，在腫瘤中總可找到似胰腺的腺泡、腺樣結構，若以腺泡排列的上皮細胞巢為主，常可見鱗狀小體[8]，無假乳頭狀瘤結構；免疫組化結果顯示胰酶陽性而Vimentin陰性。

3.4 治療與預后

文獻報道60余例SPTP絕大多數術后能被治愈。本組術后隨訪4例30～114個月，無復發，與文獻報道的一致[9]。但少數病例生物學行為活躍，侵犯周圍組織與器官，提示具有低度惡性，甚至有發生淋巴結、肝、結腸轉移的報道[10]，所以建議密切隨訪，加深對此瘤預后的判斷。

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