上頜倒置埋伏中切牙的開窗活動牽引治療

黃香娥

上頜中切牙可由于多生牙、牙瘤、創傷、感染以及乳牙早失引起倒置埋伏阻生。臨床上雖不常見，但由于埋伏形式復雜多變，牙齒形態容易出現變異，矯治難度較大，以往臨床多放棄治療，采取拔除的方式處理。隨著口腔科學的發展和治療技術的進步，采用異位牙胚手術正位[1]、開窗牽引等方法使患牙得以保留。現將筆者采用外科開窗+活動矯治器正畸牽引治療21例23顆倒置埋伏中切牙資料總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料 對臨床2002～2007年因上頜中切牙遲萌患者進行常規曲面斷層及X線牙片檢查，確診為上頜中切牙倒置埋伏阻生的21例 23顆牙齒。其中 8例 A1，11例 B1，2例A1、B1均倒置埋伏阻生。年齡7～11歲；男13例，女8例。所有牙齒的腭側面均向唇側，阻生角度130～180°。

1.2 治療方法 設計治療前所有患者均需要做三維CT檢查，以確定阻生的準確部位、牙根的發育情況及與鄰牙的位置關系，確定好手術的切口位置、進入方向及牽引方向，設計上頜活動牽引矯治器，取模型，預先做好矯治器備用。常規消毒鋪巾，用法國賽特力公司生產的碧蘭麻局部麻醉下行粘骨膜翻瓣術，一般采用角形或梯形切口，暴露術區，采用去骨開窗術盡可能暴露牙冠的腭側面，充分止血，用自酸蝕粘結劑+流動樹脂粘結牽引鉤在牙冠腭側面，牽引鉤上預留牽引絲備用，牽引絲從牙槽嵴頂的切口或根據牽引方向的需要，從粘骨膜翻瓣穿出，最后將粘骨膜翻瓣復位縫合，一周拆線，戴活動牽引矯治器。根據具體情況做牙合向、近遠中向及唇舌向的牽引，1周復診1次，更換牽引絲，加力牽引。每1～2個月拍1次曲面斷層片，觀察牙齒移動的情況，埋伏牙齒移動至角度<90°時，需要二次手術，在埋伏牙的唇側面重新粘貼牽引鉤繼續牽引，牽引到位后，錯位擁擠的牙齒采用2×4固定矯治方法將牙齒入列排齊。

2 結 果

2.1 臨床效果 21例23顆倒置埋伏中切牙經手術開窗+上頜活動矯治器封閉牽引治療，有21顆牙齒在6～18個月牽引到位；1顆牙齒因患者無法按時復診，在開窗牽引2個月后放棄治療；1顆因牙根彎曲，無法牽引到位，需以后配合修復治療。所有牽出的牙齒牙髓活力均正常，未見根吸收和粘連，有一顆牙齒唇側出現約2 mm的牙齦退縮。

2.2 典型病例 患者，男，9.5歲，因B1未萌就診。檢查發現：B1未萌，A1完全萌出，A1、B1之間間隙約5 mm。曲面斷層顯示：B1倒置埋伏阻生。螺旋CT顯示：B1倒置埋伏阻生，阻生角度約150°，牙冠的腭側面向唇側，A1、B1牙根發育基本完成。治療過程：術前設計上頜活動牽引矯治器，取模型，做好矯治器備用。局麻下自B1牙槽嵴頂至A1近中牙槽黏膜做角形切口，翻開粘骨膜翻瓣，暴露牙冠的腭側面，粘貼預先彎制好的牽引鉤，在牽引鉤上預留牽引絲，牽引絲的另一端從牙槽嵴頂的切口穿出，回彎成牽引鉤備用，復位縫合，7 d拆線，戴上頜活動牽引矯治器。復診1次/周，2個月拍曲面斷層顯示：B1埋伏角度約85°。行二次手術，在B1唇側粘貼牽引鉤，繼續牽引，5個月后B1牽引到位，但稍近中扭轉，在 A6、B6 置 帶 環 ，A1、A2、B1、B2 唇 側 粘 貼 方 絲 托 槽 ，用0.012鎳鈦絲結扎排齊，9個月后排齊到位保持。

3 討 論

對于倒置埋伏中切牙的治療，以往報道多采用固定正畸牽引治療，但由于患者都處于替牙期口腔內可以提供足夠支抗的牙齒較少，且大多數牙根未發育完成，并且倒置埋伏中切牙的牙軸多不正、萌出道又長，牽引矯治中阻力較大，對支抗的要求非常高，若矯治中支抗喪失，則可導致基牙唇舌側移位、伸長、壓低或傾斜，造成咬牙合關系紊亂，基牙牙髓壞死，從而影響矯治的療程甚至治療失敗[2]，所以有些患者不適合固定正畸牽引治療。上頜活動牽引矯治器與固定正畸牽引矯治器相比，它可以提供強有力的支抗，因為活動牽引矯治器是以整個上頜骨、全部上頜牙齒及上頜黏膜做支抗，避免了支抗不足及支抗喪失，只要A6、B6牙根基本形成、上頜乳磨牙牙根吸收不超過三分之一均可作為支抗牙。并且活動牽引矯治器可以隨時通過焊接牽引鉤或牽引附件來調整牽引設計和牽引方向，牽引方法靈活，如埋伏牙的萌出間隙不足，可在活動牽引矯治器相當于兩側鄰牙的位置加開拓間隙的縱簧來開拓間隙，所以筆者認為活動牽引矯治器的應用范圍比較廣，不良反應小，并且經過臨床應用效果良好。但活動牽引矯治器也有其不足之處，比如戴用舒適性差，復診次數多。

術前對患牙進行準確的定位，這有助于選擇最佳治療方案，減少創傷，手術操作要耐心細致，牽引鉤粘貼要牢固，這是牽引成功的關鍵。牽引力的大小要適當，要采用持續的輕力，牽引力不得超過60 g，過大的牽引力和過快的牽引速度會導致附著齦退縮、上皮遷移和骨喪失[3,4]。牽引矯治過程中還應注意牽引牙的牙周情況，有明顯的牙齦炎癥時可摘下活動矯治器，停止加力牽引，囑患者注意口腔衛生的維護，待炎癥消失再行牽引，必要時作齦下刮治術以去除齦下菌斑，防止附著的喪失[5,6]。

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[2]汪 隼，曹慧珍.上頜埋伏倒置阻生中切牙的正畸治療.上海交通大學學報（醫學版），2008，28（2）：219-221.

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