三腔二囊管壓迫術后早期再出血的誘因及護理

李加平

上消化道出血是肝硬化患者常見的并發癥，出血的主要原因是門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂而致。此時立即應用三腔二囊管是治療食管胃底靜脈破裂出血的最有效的方法之一[1]。與生長抑素及其衍生物聯合奧美拉唑用藥止血相比，它具有操作簡便、止血迅速有效、經濟實惠等優點，尤其是在基層醫院可廣泛應用。但其在術后早期的再出血，不僅影響治療效果，而且直接威脅患者的生命安全。本文通過對三腔二囊管壓迫治療的17例患者的住院病歷進行的回顧性調查，對再出血的誘因進行了分析，并提出必要的護理措施，以期最大限度地減少術后早期再出血的發生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01～2008-12住院的肝硬化合并上消化道出血患者215例。經床邊急診胃鏡證實為食管胃底靜脈曲張破裂出血，并立即施行三腔二囊管壓迫達到止血的患者127例，其中17例于手術后7 d發生再出血（出血量均在300 ml以上），占13.47%。男12例，女5例；年齡34～67歲，平均46歲。

1.2 方法 通過復習出院病歷回顧性調查再出血發生的時間，對于病程中分析明確的第一誘因進行登記。這些因素包括：門脈壓力升高、飲食不當、藥物刺激、心理因素、肝功能及營養情況等。

1.3 結果

1.3.1 再出血時間 均發生在拔管后的2～7d。其中第2天2例，第 3天5例，第 4天3例，第5天4例，第 6天 2例，第7天1例。

1.3.2 引起再出血的第一誘因 飲食不當（進食粗糙、過熱、過冷、過硬食物、過飽等）6例，占35.29%；門脈壓力升高（腹水增加、血壓上升、頻繁嘔吐等）4例，占23.53%；下床活動（散步、用力排便、動作過猛等）3例，占17.65%；此外還有心理因素（擔心再次出血、經濟和家庭等）2例，占11.76%；藥物刺激（口服未研磨的片劑藥物）1例，占5.88%；誘因不明1例，占5.88%。

2 護 理

2.1 拔管后1周是早期再出血發生的高危時期 三腔二囊管拔除后1周，是破裂血管修復、愈合的關鍵時期，同時亦是多種誘發再出血的高危時期。17例再出血，均發生在拔管后1周內。其中以拔管后第3天為高峰，占29.41%。患者拔管后多無不適癥狀，最易被患者、家屬和醫師、護士所忽視。因此，患者拔管后1周內，醫護人員要高度警惕再出血的發生，加強巡視和觀察，經常檢查患者服從治療護理情況，向患者和家屬詳細介紹拔管后康復護理的重要性和具體要求，避免各種誘發因素[2]。

2.2 飲食不當和門脈壓力升高是引起拔管后再出血的主要誘因 進食粗糙、過熱過冷、過硬食物、過飽飲食等物理因素，通過機械運動直接刺激正在修復和愈合的血管破裂口而引起的再出血；腹水增加、血壓上升、頻繁嘔吐等門脈壓力升高表現，可直接使正在修復的血管因壓力增長而再次破裂出血。飲食不當和門脈壓力升高是引起拔管后再出血的主要誘因，占58.83%，而且出血量大，不易再止血，從而危及生命，預后極差。因此，醫護人員除了加強飲食指導和宣教外，還要糾正患者的不正確飲食習慣，監督患者及家屬嚴格按照飲食計劃合理、科學進食；同時繼續監測血壓、腹水等門脈高壓表現，嚴密觀察病情變化，加強基礎護理，注意防止并發癥，及時觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化，在大出血時，測脈搏、血壓1次/15～30 min，有條件者使用心電血壓監護儀進行監測。觀察患者意識、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量等。有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現者，及時報告醫師對癥處理并做好記錄，絕對臥床休息至出血停止，同時繼續給予降門壓治療，盡可能鞏固止血效果，防止再出血[3]。

2.3 活動增加和心理因素也會誘發再出血 拔管后1周患者及家屬由于壓迫止血等綜合治療有效，心情愉快甚至過分激動，患者很快恢復或突然增大活動量，如散步、用力排便、鍛煉動作過猛等，從而使腹壓增大，間接使門脈壓力升高而引起再出血；有的患者拔管后擔心隨時會再出血，因而心理不安，睡眠不好，影響血管創面的繼續康復，極易導致再出血。因此醫護人員要制定好患者拔管后尤其是7 d內的生活護理計劃并監督執行,減輕患者恐懼、焦慮等一系列心理反應。針對心理評估來確定心理問題并進行分析，選擇適宜的對策。同時加強對患者家屬的干預，醫護和家屬通力合作共同對患者進行心理疏導，通過穩定患者的情緒，對其進行心理支持，提高患者的認知能力，使患者發揮自己的主觀能力性，與醫護人員密切配合治療，情緒穩定，讓患者恢復信心，保持平靜的心態[4]。

3 討 論

三腔二囊管壓迫止血一直是治療食管下段胃底靜脈曲張出血的首選方法。它具有操作簡便，近期止血成功率高，減少醫療費用，減輕患者經濟負擔和醫護人員工作強度，使用方便，腔內可隨時抽吸觀察及注藥方便等優點，適合在經濟不發達，生長抑素及其衍生物應用受限地區使用。但也存在患者應用覺得痛苦；近期止血效果好，但是拔管后易復發再出血等缺陷[5]。故在拔管后1周內，應加強觀察，和健康宣教。針對患者的具體情況，及時采取預防和消除誘因等措施，努力避免或減少再出血的發生，鞏固治療效果，提高患者的生活質量。

[1]周桃梅,廖金蘭.三腔二囊管壓迫止血患者不同階段的心理表現及護理.護理學雜志,2005,20（8）:76.

[2]黃敏茜,蘇 平.三腔二囊管壓迫搶救肝硬化大出血64例的效果觀察和護理體會.廣東醫學院學報,2003,21（4）:110.

[3]王建青,王世愛.急性上消化道出血三腔管壓迫止血的護理.青島醫藥衛生,2002，15（4）:74.

[4]黃海珍.使用三腔二囊管期間患者的心理分析與護理概論.國際醫藥衛生導報,2004,25（8）:112.

[5]時 靜.38肝硬化食管胃底靜脈破裂出血三腔二囊管壓迫止血的護理體會.中國護理雜志,2007,19（11）:70.