吉海旺從腎論治類風濕性關節炎經驗

衣 蕾 雷媛琳

(1陜西省人民醫院，西安市友誼西路 256號，710068;2西安市中醫院)

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是一種系統性自身免疫病，是以慢性進行性關節滑膜及關節軟骨損害為特征的炎癥性疾病，一旦發病，往往終身罹患，不僅嚴重影響患者的生活質量，還會增加患者家庭及社會的負擔。吉海旺教授從事中醫臨床、科研、教學工作 30余年，有著精深的理論造詣和豐富的臨床經驗，于 2008年被確定為第四批全國老中醫藥專家學術思想繼承工作指導老師。我們有幸拜師學習，管窺一斑，現對吉海旺教授治療 RA的經驗小結如下。

1 RA的病因及病理過程

1.1 RA的病因 RA是以關節滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，能引起關節腫痛，繼而導致軟骨破壞，關節間隙變窄，晚期關節畸形，最終出現不同程度的殘疾。目前現代醫學對該病病因尚未完全明確，認為 RA是一個與環境、細菌、病毒、遺傳、性激素及神經精神狀態等因素密切相關的疾病。寒冷、潮濕、疲勞、營養不良、創傷、精神因素等，常為本病的誘發因素，但多數患者發病前常無明顯誘因可查。

RA屬中醫“痹癥”“骨痹”“尫痹”范疇，歷代醫家多將其病因歸為外邪入侵，與風、寒、濕三邪密切相關，例如《素問?痹論》說“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。吉師認為 RA的病因是正氣虛損(腎虛為主)，復感外邪，其中，內因是發病的基礎，而外因是發病的重要條件。關于腎虛，下面將有詳細論述，而對于外邪，老師提出歷代醫家所講的“外邪”只是一個廣義的概念，它不僅包含寒冷、潮濕等不良環境因素，還包括精神刺激等因素，同時包含現代醫學所說的細菌、病毒等因素。

1.2 RA的病理過程 吉師根據巢元方《諸病源候論?風濕痹身體手足不隨候》所說“人腠理虛者，則由風濕氣傷之，搏于氣血，血氣不行則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛”，提出腎虛之人感受風寒濕等外邪后，阻于經絡，留于關節，使氣血痹阻，形成瘀血，瘀血阻絡，不通則痛。同時，腎為五臟之根本，腎虛則五臟不固，邪氣可導致臟腑功能失調及氣﹑血﹑津液運化失常，從而產生內寒﹑內熱﹑痰濁，瘀血與寒﹑熱﹑痰濁等相互交結，停留在局部，阻礙氣血，導致關節腫脹﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形;內舍于臟腑，導致臟腑功能失調，變癥叢生。

現代醫學研究表明[1-4]，RA患者可有微循環和血液流變學方面的異常，如血液黏度、紅細胞壓積等偏高，紅細胞電泳時間偏長、血沉偏快等，毛細血管鏡檢和肢體血液流變圖檢查證明了 RA有微循環障礙。從而證明 RA患者確實存在血瘀的情況。

2 腎在 RA中的作用

2.1 腎的生理功能與 RA的關系 《素問?六節藏象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也;其華在發，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”，指出腎的功能是主藏精、主水液、主納氣。指出腎所藏之精又稱為腎中精氣，分為先天之精和后天之精兩類，是人體生命之本。先天之精藏于腎中，又稱腎本臟之精，是稟受于父母，與生俱來的構成人體的原始生命物質，稱為“先天之精”。先天之精在人出生之后，得到后天水谷之精的不斷充養，成為人體生育繁殖的基本物質，故先天之精的盛衰決定著子代的稟賦，對子代的體質具有重要的影響。“腎主骨”(《素問?宣明五氣篇》)，在生理上，腎藏精，精能生髓，髓以養骨，故骨髓的生長、發育、修復等，均有賴于腎中精氣的滋養。腎“其充在骨”，“腎生骨髓”，生理上，腎中精氣充盈，才能充髓養骨;病理上，腎虛精虧，多可累及于骨。

由此可見，腎的生理功能與 RA的發病有著密切的關系，腎精充盈則邪不易侵而不病;腎虛精虧，或先天稟賦不足，則可導致 RA的發病。故曰“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。猝然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”(《靈樞?百病始生》)。

2.2 腎虛是 RA起病的根本 吉師認為腎虛是 RA起病的根本。腎所藏之精是人體生命活動的基本物質，屬正氣的一部分，通過調節機體內在陰陽平衡，充實腠理肌膚，維持臟腑氣血正常的功能，使外邪無隙可乘，內邪無處可生，發揮機體御邪功能，協調臟腑經絡氣血，使臟腑經絡氣血和調暢達，不致形成虛證及痰積血瘀，從而發揮類似現代醫學免疫系統的自穩與監視功能。腎虛則衛外不固，外邪得以乘虛入侵而致病，故曰“…此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”《靈樞?百病始生》，“粗理而肉不堅者，善病痹”(《靈樞?五變》)，“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。…病名曰骨痹，是人當攣節也 ”(《素問?逆調論 》)，“諸寒收引 ，皆屬于腎 ”(《素問?至真要大論》)，是因為腎為寒水之臟，寒邪最易傷腎，而寒主收引，腎又主骨，傷腎則筋骨失其溫養，故筋脈攣急，關節不利，發為痹癥。

現代醫學認為 RA的發病是由多種因素共同作用的結果，遺傳因素及自身免疫反應是其中的重要環節。研究認為，RA發病有一定遺傳傾向，發病有家族聚集性，潘偉軍等通過實驗證明[5]，RA患者外周血 Foxp3表達水平顯著低于健康對照組，表明 RA患者體內可能存在表達 Foxp3的調節性 T細胞減少和/或功能降低，提出免疫紊亂是 RA發生發展的根本原因，腎虛是其發病的關鍵環節，與吉師的觀點不謀而合。

2.3 RA日久傷腎，形成惡性循環 吉師根據《素問?痹論》“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”之說，提出RA久病入腎，則造成腎精愈虛，從而形成惡性循環。RA早期多有關節晨僵、疼痛、腫脹、功能障礙，食欲減退，倦怠乏力等表現，因為腎虛無力驅邪外出而致疾病纏綿難愈，出現關節僵硬而疼痛輕微或酸痛麻木，一般無腫脹或腫而不熱，神疲乏力，面色無華，肌膚消瘦等癥狀，痹病日久，久病傷腎，造成腎精愈虛，出現肌肉萎縮，筋脈拘攣，關節變形、強直、脫位，甚至殘疾，腰膝酸痛，眩暈乏力，耳鳴健忘，發落齒搖等臨床表現。因此，吉師主張應將補腎貫穿于治療痹癥的全過程。

3 對 RA的治療

吉師認為腎虛是 RA發病的根本，外邪是其發病的重要條件，瘀血阻絡在其病理過程中舉足輕重，因此，治療當以補腎活血為主，兼以祛風，并兼顧他癥。用藥多用骨碎補、補骨脂、續斷、牛膝、熟地黃、丹參、赤芍 、制乳香、制沒藥、莪術、牡丹皮、羌活、獨活、防風 、制附片、桂枝、麻黃、蒼術、威靈仙、伸筋草等。

現代研究表明，補腎中藥如骨碎補中骨碎補黃酮類化學成分亦可促進骨折愈合，促進成骨細胞增殖和分化;促進骨髓基質細胞增殖;對骨誘導生長因子具有調控作用;可抑制血清腫瘤壞死因子和白細胞介素 -6(IL-6)水平，促進白細胞介素 -4(IL-4)分泌，從而抑制破骨細胞的形成，對骨質疏松具有顯著的預防和治療作用;同時具有良好的抗炎作用，能抑制毛細血管滲透性的增高，并能抑制組織胺、5-羥色胺引起的炎癥水腫[6]。補骨脂水煎劑可改善去卵巢骨質疏松大鼠骨代謝指標和血清細胞因子水平，提示可能補骨脂能直接促進成骨細胞活性，使骨形成大于骨吸收，預防了骨質疏松的發生[7]。丹參、乳香、沒藥等活血化瘀藥能降低毛細血管通透性，改善局部組織的血液循環，減少炎性滲出和促進吸收，有利于緩解癥狀，改善關節功能[8]。

RA為慢性頑固性疾病，若用正確的方法和足夠的療程是可以緩解疾病的癥狀及病情的發展的，因此，一旦確診就應及時補腎固本，而不應受早期攻邪，中晚期才扶正的局限，將補腎活血貫穿于 RA治療的全過程，發揮中醫藥在緩解 RA癥狀、減輕抗風濕藥的毒副作用、改善患者的生活質量等方面的獨特優勢。

[1]徐宗佩，張伯禮，高秀梅，等.風濕類疾病血液粘度的檢測與分析.中國血液流變學雜志，1997，7(6):38-40.

[2]孫富崇，孫斌，陳小珍.Svate治療類風濕性關節炎對血液流變學的影響及其機理初探.中國血液流變學雜志，1995，5(3):50-52.

[3]李玲.溫針治療類風濕性關節炎 35例臨床療效觀察.天津中醫學院學報，1999，18(3):31-32.

[4]應森林，孟靜巖，歐陽斌.類風濕關節炎的血液流變學改變.中國廠礦醫學，1996，9(6):397-398.

[5]潘偉軍，梁祖建，李釗.補腎通絡中藥對類風濕性關節炎 Foxp 3表達的影響.山西中醫學院學報，2007，8(2):31-32.

[6]高穎，房德敏.骨碎補黃酮類化合物的研究進展與開發前景.中草藥，2009，40(2):323-326.

[7]史曉，祁麗麗，楊文宏.補腎通絡方治療原發性骨質疏松癥 32例.陜西中醫，2007，28(11):1497-1498.

[8]陳軍梅.清熱活血通痹湯治療活動期類風濕性關節炎 30例.陜西中醫，2007，28(8):1009-1010.