炙甘草湯在精神疾病臨床的運用

丁 德 正

(河南省社旗縣中醫精神疾病研究所，473300)

炙甘草湯見于《傷寒雜病論》，原方為:甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝(去皮)三兩，阿膠二兩，麥冬(去心)半升，麻子仁半斤，大棗(擘)三十枚;上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內阿膠烊消盡;溫服一升，日三服。本方滋陰養血，益氣復脈;對氣虛血少而呈“脈結代，心動悸”之精神疾病，施之效果頗佳。茲就運用炙甘草湯治療精神疾病之點滴經驗與體會，簡介于下。

1 焦慮性神經癥

患者某，男，38歲，唐河人，1983年 3月 17日入所。患者無力移步，被攙扶進院，雖氣喘不已，然慘叫不斷;未及診，突然氣微氣促，顏面蒼白，仆地昏厥。據詢，病始于 6年前一次鄰舍糾紛，因受辱而忿郁難抑，漸現焦慮愁悴，少寐，心悸，頭暈耳鳴，腰膝酸軟乏力，遺精盜汗，胸脅脹滿，厭食等;近兩年臥床不起，動輒呼吸困難，全身發麻，身肢抖動，心悸慌甚而昏厥;惟恐己很快死去，故時時緊拉親人之手不放;晝夜呻吟哀叫，且大呼“救命”，并死纏家人立即送他至“高級醫院”搶救。診之，肌膚瘦削，面色白，神情苦楚，舌體瘦小，舌質淡，無苔;脈沉細，然斷而復續，續而復斷，此乃結脈也。診為真陰欲竭，陽亦損餒。予炙甘草湯:炙甘草30g，桂枝 18g，麥冬 24g，酸棗仁 30g，黨參 30g，生地黃60g，生姜 15g，大棗 20枚 ，另阿膠 12g(分 3次烊化，下同)。首煎加水 1800mL，煎至 450mL時濾出服之，第2、3煎均加水 1500mL，煎出約 400mL服之;每煎均兌白酒 150mL同煎。服 5劑，悸慌甚之昏厥發作大減;繼服 5劑，悸厥失，結脈亦失;脈轉沉細小數，焦慮亦有所減輕。遂改擬健脾益氣合益陰舒肝類方藥及針灸療法治療其焦慮癥，共治療 93日，焦慮愁悴盡釋，獲愈。

按:此例焦慮性神經癥系情志受挫，忿郁怫逆致肝氣郁結，肝陰暗損而形成。由于“肝腎同源”，病久不愈，肝陰損甚而累及腎，致腎陰亦損，腎陰損甚再累及腎陽，遂致真陰欲竭，陽亦損餒之脈結、悸厥重癥。故投以峻補真陰、益氣扶陽、復脈寧神之炙甘草湯，10劑而悸厥釋然。重危得解，證情扭轉，遂使纏綿難愈之焦慮癥治療得以順利進行，并獲得痊愈。

2 分裂情感性精神病

患者某，女，26歲，已婚，陜西省人，1980年 8月 4日入所。患者羸弱不堪，抬入院即蜷縮病房一隅，面壁啜泣不已;為之診，拒之，其夫勸之診，罵其夫，罵聲低微而斷續，且捂胸而氣喘噓噓，顯心內悸慌頗重。據詢，病已 8年，以悲憂荒謬與狂樂而亂交替發作。悲憂發作時，悲不欲生，神疲乏力，塞牖倦臥，且語出含糊而荒謬;狂樂發作時，多喜笑，且常笑不休，多動而樂，亂走，亂忙;二者皆具被害類妄想與幻覺等癥。曾診為分裂情感性精神病，迭服中西藥罔效。此次悲憂荒謬發作已半年，認為其夫伙同他人欲以毒藥害死她，故飲食甚慎，常多日不敢進食，致瘦削日甚。診之，膚色枯黃而隱現晦暗，神情悲凄而懵然，目光呆滯而乏神，舌體瘦小，舌質淡黯，苔灰黑滑膩，脈沉弱，然動而中止，不能自還，良久復止，此乃代脈也。《靈樞?本神篇》云:“心氣虛則悲，實則笑不休”，故此乃心氣之虛、實挾痰瘀交替為癥之候。此次發作為心氣虛挾痰瘀，刻下，心氣衰微，陰血匱竭。治療亟予補氣養血，復脈寧心;方予炙甘草湯:炙甘草 30g，生姜 15g，桂枝 18g，麥冬20g，酸棗仁 30g，大棗 30枚 ，黨參 40g，生地黃 60g，阿膠 12g，每煎均加入白酒 150mL，首煎加水 1700mL，煎至 450mL濾出服之，2、3煎均加水 1400mL，煎至400mL濾出服之。服 8劑，心內悸慌大減，在勸促下能進些食;繼服 5劑，悸慌失，代脈亦失，脈轉沉弱;羸弱之象亦有所改善，悲憂亦有所減輕，然被害妄想幻覺依然。遂改擬調理心氣及滌痰化瘀類方藥及針灸療法治其分裂情感性精神病，共治療 112日，狂樂而亂及悲憂荒謬皆未再作，獲愈。

按:此例分裂情感性精神病，在心氣虛欠情況下，受被害類妄想幻覺影響，慎食或不敢進食，致氣血日損而至匱竭，出現脈代、心動悸重癥:故投以補氣養血、復脈寧心之炙甘草湯，13劑而危重迅解;從而為系統調理心氣、祛除痰瘀之主病之治，奠定了良好基礎。

3 隱匿性憂郁癥

患者某，男，62歲，社旗人，1965年 7月 5日患者之子邀家父往診，適家父出診未歸，遂邀余診。余至，視患者已奄奄一息，停于靈床，家人正備殯殮之物。據詢，患者稟賦素弱，心氣虛;多年來易驚悸，虛煩少寐，多夢魘，神疲乏力，無力勞作，動輒汗出，頭暈目眩，納差，腹脹滿，易嘔瀉，悲憂凄楚，易傷心落淚;3個月前，飲食不慎致腹脹滿，嘔瀉;某醫謂“食滯于中”，予枳、樸、大黃等，病益劇，且食飲入口即吐，雖屢予治療，然日趨危篤，近十余日轉入昏厥;曾延數醫會診，予參附、四逆等，罔效。診之，膚瘦，膚皮干燥而癟縮，膚色枯黃晦暗，雙目禁閉，面無表情，氣息微弱而短促，舌體瘦小，舌質淡暗，干而乏津，舌中后有灰黑濁苔，略干，已十余日未更衣;脈微細欲絕，然無定候，似蝦游狀，杳然不見，須臾又來，此乃代脈也。診為營血匱竭，真氣殆絕，穢濁內蘊，予炙甘草湯加味:炙甘草 30g，生姜 15g，桂枝 18g，麥冬 24g，麻子仁 15g，大棗 24枚，野山參15g，生地黃 60g，郁金 (礬制 )15g，石菖蒲 15g，阿膠12g，每煎兌白酒 150mL。首煎加水 1800mL，煎至約450mL濾出服之，2、3煎均加水 1500mL，煎出約400mL。余診罷留下觀察，午后 4點，首煎藥慢慢灌完，5點許頻轉矢氣，7點許解下挾硬塊污黑糞便，8點許氣漸轉勻，9點許已能用微弱聲音說話，并扶之坐起喝了半碗稀粥。翌晨再診，代脈已失，轉沉弱;自謂心內怔悸，除虛弱無力外，幾近常人;去方中郁金、石菖蒲，麻子仁改為酸棗仁 15g，又予 3劑，獲愈。

按:此例隱匿性憂郁癥之危篤昏厥，系心氣虛久而母病及子，脾氣亦虛，脾虛失運而誤用克伐，致生化之源困萎，營血匱竭，真氣殆絕，復為穢濁蒙閉清竅而形成;故投以峻補氣血，辟穢啟神之炙甘草湯加味，1劑危篤立挽，又 3劑霍然。服參附、四逆等罔效者，蓋此非附氣暴脫而手足厥冷、喘急汗涌，或陰寒內盛、陽氣衰微而四肢逆冷、蜷臥欲寐之候也。

4 躁狂抑郁性精神病抑郁狀態

患者某，男，23歲，遂平人，1989年 3月 17日入所。患者垂首倚椅，頻頻嘆息，詢其病情，語出遲緩而低微，自感心慌。據詢，病已 7年，始病怒郁忿悔，怒而悔恨，自責自詈;約數日，迅轉狂怒剛暴，自詡“智多謀廣 ”“武功高強”，自稱“司令 ”，逢場講話，怒語滔滔，且動輒怒罵喝斥，打人毀物，約年余自已;已后不久轉恐怯懦餒，自謂“頭腦已空”“謀匱計窮”，生計已無，惶恐憂怯，欲自殺，約一年半自已;已后不久又轉狂怒剛暴，如是交替發作不已。此次恐怯懦餒已發作 4個月，自謂“內臟已壞，筋已斷”“活著拖累人”，故拒食待斃，且覓機自殺，月余前曾自刎，雖搶救脫險，然失血過多，迅致重度虛弱，且怔悸甚，動則喘悸欲絕。診之，膚瘦，膚皮干燥，膚色枯黃而乏澤，神色疲憊，目光乏神，口唇蒼白而略癟，舌體略瘦，舌質淡白，無苔，虛煩少寐，頭暈，視力下降，爪甲枯白，脈沉細弱，然不規則，連連湊指，忽然頓無，止而復作，似雀啄食狀，此亦代脈也。《靈樞?本神篇》云:“肝氣虛則恐，實則怒”，故此乃肝氣之虛、實交替為癥之候也，此次發作為肝氣虛。刻下，氣血俱匱，心失所養。予炙甘草湯:炙甘草 30g，生姜15g，黨參 40g，生地黃 60g，桂枝 15g，麥冬 24g，酸棗仁30g，大棗 24枚，阿膠 12g，每煎兌白酒 150mL同煎。首煎加水 1800L，煎出約 450mL，2、3煎均加水1500mL，煎出約 400mL。服 6劑，心內悸慌大減，又服6劑，悸慌失，代脈亦失，脈轉沉細;恐怯懦餒亦稍有好轉。遂改擬調理肝氣之方藥及針灸療法治療，共治療123日，恐怯懦餒盡釋，狂怒剛暴亦未再作，情感穩定，獲愈。

按:此例肝氣虛性抑郁重癥，拒食待斃而使脾無以生化，氣血已趨不支;加之自刎失血過多，遂致氣血俱虧，心無以養而出現脈代、心悸慌重危之象;故投以氣血俱補、養心寧神、通陽復脈之炙甘草湯，方證相符，12劑而重危迅解;從而為肝氣虛、實交替為癥頑疾之治，創造了良好條件，并取得了可喜的效果。

5 席漢氏綜合征

患者某，女，35歲 ，南召縣人，1989年 8月 16日入所。患者極度虛弱，喘悸心慌，入診室雖扶之，然幾欲傾跌。正為之診，患者突然神色惶恐，其夫勸慰之，然仍觳觫不已。據詢，病起于 5年前產第 2胎時，因失血甚多而昏厥，后身體羸損，心悸心慌，納差腹滿，神疲惰懶，嗜睡，淡漠少言，陰毛及腋毛脫落，外陰及乳房萎縮，無乳汁分泌，閉經;曾診為席漢氏綜合征，屢服中西藥治療，收效甚微。近年余又出現精神癥狀，謂有人要殺她全家，還誣告她“偷盜”。公安局要捕她，不少人在“罵”她，嚇得惶惶不可終日;不久前在地方治療服氯丙嗪等致昏迷，搶救脫險后身體更趨虛弱，且心悸心慌甚。診之，肌膚瘦削而干燥，面色慘白，神情萎靡，目光乏神，語出遲緩，舌體干癟瘦小，舌質淡，無苔，四肢不溫，略畏寒;脈沉細遲，然無力欲絕，時而一歇止，此乃結脈也。診為氣血衰微，腎中精氣亦餒，予炙甘草湯加味:炙甘草 30g，生姜 15g，黨參 30g，熟地黃 60g，肉桂 10g，麥冬 18g，酸棗仁 30g，大棗 30枚，阿膠 12g，山茱萸 30g，枸杞子 21g，菟絲子 15g，淫羊藿 15g，每煎兌白酒 200L。首煎加水 2000mL，煎出約 45mL，2、3煎均加水 1500mL，煎出約 400mL。服 10劑心內悸慌大減，納食有所增加，被害性妄想幻覺有所減輕;繼服 5劑，悸慌消失，結脈亦失，脈轉沉細;被害性妄想幻覺消失。遂改擬《正體類要》八珍湯加補益腎氣品，服 3個月余，肌膚趨充，毛發漸長，第二性征恢復，獲愈。

按:此例席漢氏綜合征系由產時出血過多，氣隨血失，致氣血衰微，并損及腎中精氣而形成。氣血衰微，心無以養，故出現虛弱甚、心動悸甚;腎中精氣耗損而匱餒，故出現陰毛腋毛脫落及外陰乳房萎縮等癥;又“血氣者，人之神”(《素問?八正神明論》)，血氣匱竭，神失之養則離散浮越，故出現被害性妄想幻覺等精神癥狀。因之，投以補氣養血、溫腎填精之炙甘草湯加味，不惟虛弱甚、悸慌甚及腎中精氣損餒之一系列癥狀迅得改善;且“血脈和利，精神乃居”(《靈樞?平人絕谷》)，精神癥狀亦隨之消失。

6 體會

《傷寒雜病論》中，炙甘草湯原為“傷寒脈結代，心動悸”者設;然以其滋陰生血、益氣煦陽之力，常可起陰血匱竭、陽氣衰微之重篤，并迅挽心氣殆絕而悸慌甚之危候;然于臨床運用時，需慎察脈癥，準確辨證方可。蝦游脈、雀啄脈均屬怪脈，均無定候，更變不常;《景岳全書》謂:“倏而更變不常者則均謂之代”[1]。筆者于臨床上所遇炙甘草湯方證，多以結脈或代脈單見，而甚少并見者。然仲師所謂“脈結代”，概言之即“心動悸”，既可見于具結脈者，也可見于具代脈者。

關于炙甘草湯方中之麻子仁，柯琴謂:“舊本用麻仁者誤”[2]，并改之為酸棗仁。據筆者臨床體會，麻仁畢竟體潤多脂，潤下滑利，除兼具因津枯血少而腸燥便秘或宿垢內結者必用外，一般宜益血寧神之酸棗仁為好。方中之人參若易取，勿以黨參代之，其“回陽氣于重絕，卻虛邪于俄頃”(《本草經疏》)之力，遠非黨參所能比。酒入藥助煎，堪謂仲師制方妙甚;一者以其辛溫助陽之力，協炙草、參姜桂煦和生發陽氣，且防地、膠、冬等補陰重劑驟進而妨脾礙運;二者藉其辛竄宣透之力，暢和血脈以復脈寧心。筆者師承祖父輩之經驗，每煎兌酒不低于 150mL，少則療效欠佳。

[1]趙立勛主校.明?張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛生出版社，1991:83.

[2]曹炳章.中國醫學大成(第 7冊).清?柯琴.傷寒來蘇集(卷四).上海:上海科學技術出版社，1990:57.