內(nèi)鏡下金屬帶膜支架治療食管氣管瘺 22例體會(huì)

周 鵬

(泰州市人民醫(yī)院,江蘇泰州 225300)

2006年 3月 ～2009年 12月,我院行內(nèi)鏡下金屬帶膜支架治療食管氣管瘺患者22例,療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:22例患者中,男 17例、女 5例,年齡 55～78歲、平均63歲,口服泛影葡胺或吞鋇 X線照片確診為食管氣管瘺。術(shù)前胃鏡及病理證實(shí)為鱗癌,食管病變長(zhǎng)度 3～9 cm、平均 5.8 cm。食管上段癌 5例,中段癌 10例,中上段癌7例。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳 22例,吞咽困難 19例,胸骨后疼痛 16例,發(fā)熱 15例。

方法:①狹窄段擴(kuò)張及瘺口定位:常規(guī)胃鏡檢查了解病變上緣情況,并記錄上緣距門齒的距離。將導(dǎo)絲經(jīng)食管狹窄段置入胃腔內(nèi),若插入導(dǎo)絲過(guò)程遭遇阻力,可后退導(dǎo)絲并調(diào)整插入角度,切忌用力盲插。根據(jù)狹窄口的大小選擇合適的擴(kuò)張?zhí)綏l,擴(kuò)張至 11.0～12.8 cm,使胃鏡順利通過(guò)狹窄段,同時(shí)觀察病變范圍及瘺口位置,記錄病變下緣距門齒的距離,以便選擇合適長(zhǎng)度的支架。內(nèi)鏡下盡可能將導(dǎo)絲前端置入胃竇部,退出胃鏡并固定導(dǎo)絲。②支架置放:所選擇支架長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)病變兩側(cè)各1.5～2.0 cm,定位準(zhǔn)確后緩慢釋放支架,待支架完全釋放后退出置放器。③胃鏡復(fù)查:再次插入胃鏡,觀察支架位置及膨脹情況,若有偏差可用活檢鉗或鼠齒鉗調(diào)整至滿意的位置。

結(jié)果:22例患者均置管成功,21例為一次性成功,1例為復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)病變上緣距支架上口過(guò)短,及時(shí)用活檢鉗在胃鏡下調(diào)整后成功。22例患者術(shù)后 15min飲溫水無(wú)嗆咳,術(shù)后第 2天進(jìn)半流質(zhì)及飲食無(wú)嗆咳和吞咽困難,一周后吞鋇檢查食管通暢無(wú)鋇劑漏出,支架膨脹在位良好。15例肺部感染伴發(fā)熱病例,術(shù)后予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療,體溫均在3～5 d逐步恢復(fù)正常,肺部炎癥 2周后消失。22例患者中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,15例胸痛,5例胸骨后脹滿不適感,對(duì)癥處理1周后癥狀均完全消失。

討論:食管氣管瘺是中晚期食管癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多為腫瘤放療導(dǎo)致局部壞死、癌腫穿透食管氣管壁、既往置入支架后壓迫組織缺血壞死以及激光、γ刀、局部注射治療等因素引起。瘺口周緣通常存在彌漫性炎癥,無(wú)法自行封閉,導(dǎo)致進(jìn)食障礙、難治性肺部及胸腔感染,患者往往短期內(nèi)出現(xiàn)全身衰竭,嚴(yán)重危及生命。金屬支架置入術(shù)在解決食管惡性梗阻方面取得了肯定的療效,而帶膜金屬支架又是堵瘺的理想器械,能明顯延長(zhǎng)患者生存期,被認(rèn)為是一種療效確切的姑息性治療手段。支架置入后起到封閉瘺口的作用,使病變段食管通暢,恢復(fù)飲食,且支架本身壓迫癌腫,防止出血,同時(shí)造成病變局部血供不良,癌腫生長(zhǎng)速度緩慢,從而延長(zhǎng)生存期,改善生存質(zhì)量。

通過(guò)本文 22例的治療,我們認(rèn)為置管成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲的通過(guò)、準(zhǔn)確定位、支架的選擇和置管的個(gè)體化。對(duì)于食管癌放療后的食管氣管瘺,因放療后病變部位及周圍組織水腫粘連,故擴(kuò)張力度不宜過(guò)大,以免引起撕裂及致命性大出血。支架內(nèi)徑應(yīng)在 1.8 cm左右為宜。對(duì)于病變上緣距門齒 20.0 cm以內(nèi)者,因影響吞咽不宜放置。支架置入術(shù)后,患者一般情況大多明顯改善,如條件許可,部分患者仍可進(jìn)行化療或放療。