腰椎間盤突出癥的微創治療進展

趙正琦，張曉華

(石家莊市第三醫院，石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥(LDH)為常見病、多發病，微創技術治療 LDH因創傷小、恢復快、療效好等優點廣泛應用于臨床。本文對 LDH微創治療進展綜述如下。

1 化學溶核術(CNL)

1.1 膠原酶椎間盤化學溶解術 Sussmann于1968年首先用膠原酶進行椎間盤組織體外溶解試驗，并在1981年臨床試用獲得成功。李江濤等對1 218例LDH患者硬膜外腔注入膠原酶 1 200 U進行溶解治療，91%的患者取得較好療效。腰背部麻木疼痛是膠原酶椎間盤化學溶解術最常見的不良反應。其適應證為:年齡 18～50歲;根性疼痛為主要癥狀;直腿抬高試驗陽性，神經受壓部位與臨床表現相一致;單節段突出，至少經過 3周以上的嚴格保守治療無效或再發者。禁忌證:對酶過敏者;孕婦及14歲以下青少年;患嚴重心腦血管疾病或精神不正常者;肝腎功能障礙者;腰部有感染或創面者。

1.2 臭氧溶核術 1998年 Muto等報道椎間盤內注射(臭氧/氧氣)混合氣體可有效改善 LDH患者癥狀。臭氧治療 LDH的作用機制主要是:氧化髓核蛋白多糖，抗炎，鎮痛，抑制免疫反應。適應證:包含型椎間盤突出;盤源性腰痛，腰椎間盤膨出造成腰痛及下肢癥狀;腿痛(伴或不伴腰痛)3個月以上，保守治療無效;根性癥狀腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗陽性;證實突出物小(＜6 mm)，只有 1～2個節段突出，顯示纖維環和后縱韌帶無破裂;椎間盤高度和臨近正常椎間盤相比 ＞50%，年老多病不能耐受開刀的椎間盤突出癥。禁忌證:有腰部手術史者;下腰椎有明顯側凸者;腰椎有骨質破壞者;腰椎間盤破裂或碎裂者;腰椎和椎間盤嚴重退變，椎間盤脫出，髓核游離，巨大椎間盤突出或梗阻型突出者;后縱韌帶或纖維環鈣化者;側隱窩狹窄，極外側型腰椎間盤突出者;腰椎管狹窄合并腰椎滑脫者;出現馬尾癥狀者;椎管內腫瘤、椎體轉移瘤、脊柱結核等疾病者;身體條件不允許或精神異常者;甲亢、G-6-PD缺乏癥、出血傾向為絕對禁忌。Paoloni等[1]研究表明，臭氧/氧氣混合氣體經皮椎旁注射治療LDH是一種安全有效緩解疼痛的方法。其可能不良反應及并發癥包括:過敏反應、感染、神經損傷、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體麻木無力及肌萎縮等。迄今尚未見嚴重不良反應的報道。

2 經皮穿刺技術

2.1 經皮穿刺激光椎間盤減壓術(PLDD) PLDD由美國Choy于 1986年成功應用于臨床，利用激光高能量產生的局部生物效應，消融突出的椎間盤髓核，減低病變椎間盤內壓力，使突出的椎間盤回縮。PLDD可從多方面發揮治療作用:①彈性模量機制:激光熱量使髓核汽化，間盤回縮，從而緩解癥狀。②活性化反應機制:主要通過擴張血管，減少疼痛物質，提高免疫機能等共同作用來消炎止痛。③可增加相應節段腦脊液及靜脈循環量，有助于病變局部炎性介質的清除。④降低化學因素對神經根的刺激。PLDD主要適用于具有明顯放射性下肢痛的 LDH患者，保守治療 6周無效，影像學、肌電圖檢查與髓核突出平面相吻合等。對有嚴重髓核脫出、游離、明顯纖維環鈣化及側隱窩狹窄等療效欠佳。由于PLDD不破壞椎間隙，是治療頸腰椎疾病的安全有效的微侵襲外科技術，缺點是進口激光光導纖維價格較貴，治療費用較高。李宏志等對 25例 LDH患者采用 PLDD治療，隨訪 50～74個月，根據 JOA下腰痛評分系統判定治療改善率，優良率72.0%。

2.2 經皮穿刺腰椎間盤摘除術 包括經皮手動腰椎間盤摘除術(PLD)和自動經皮腰椎間盤切吸術(APLD)。PLD治療腰腿痛的機制是通過在纖維環上鉆孔，壓管扇形切吸髓核組織，以減低椎間盤內壓力，從而緩解癥狀。主要適用于單純性包容性腰椎間盤突出，或雖有椎體后緣骨贅增生或關節突增生，但以間盤突出或膨出為主的壓迫因素，且與臨床表現符合者。Degobbis等報道 APLD治療與傳統的腰椎間盤摘除手術相比，創傷小、住院時間短、風險小、無傳統手術的并發癥，適于腿痛大于腰痛的患者。開放性間盤切除手術曾經被認為是緩解神經根壓力的金標準，PLD已經被證實是開放性間盤切除手術的替代方法[2]。

3 髓核成形術

3.1 椎間盤內電熱療法(IDET) IDET是通過局部加熱使纖維環內膠原纖維的三螺旋結構崩解、變性、收縮，并破壞纖維環內痛覺神經末梢，從而使椎間盤組織回縮，壓力降低，達到治療目的。適應證為持續性腰痛 6個月以上、保守治療無效、直腿抬高試驗陰性、MRI未見神經根壓迫、椎間盤造影復制疼痛加重的椎間盤內破裂型椎間盤源性腰痛[3]。禁忌證為:①椎間盤感染;②非盤源性引起的腰痛;③相應脊柱節段有手術史;④脊髓或神經根受壓，椎間盤脫出、髓核游離、椎間隙狹窄、側隱窩狹窄等;⑤嚴重的間盤退變，間盤高度丟失大于 50%，間盤造影無復制疼痛。

3.2 低溫等離子射頻消融髓核成形術(NP) 低溫等離子體消融技術是利用射頻電場產生等離子場，并產生大量的高度離子化微粒，這些微粒所攜帶的能量打斷分子鍵而形成孔道，使大分子分解成單元素分子和低分子氣體，經非手術通道快速排出。NP利用 40℃低溫射頻能量在髓核內部切開多個槽道，移除部分髓核組織，完成髓核組織的重塑，并利用 70℃熱凝技術使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而降低椎間盤內的壓力，達到治療目的，并可定量消融髓核，保持周圍正常組織結構的完整。其適應證和禁忌證與 IDET類似。Al-Zain等[4]發現 NP是一種有效治療慢性盤源性腰痛的方法，可降低患者致殘率，減少止痛劑用量。

4 顯微鏡及內窺鏡輔助技術

4.1 顯微鏡下腰椎間盤切除術(MSLD) MSLD是傳統后路椎板開窗技術與顯微外科技術的結合，具有切口小、創傷小、出血少和術后恢復快等優點。1997年 Smith和 Foly率先將顯微內窺鏡技術應用于LDH手術，其適應證是保守治療失敗的單一階段腰椎間盤突出。郭兵等[5]發現 MSLD操作簡便、并發癥少，是目前更為理想的微創手術方法。MSLD繼承了傳統顯微鏡下手術操作精細、止血充分等優勢，具備后路顯微內鏡下椎間盤切除術(MED)的微創特點，并在一定程度上放寬 MED所受到的限制。

4.2 MED 1997年 Smith等首次報道應用 MED治療LDH。MED治療LDH是傳統手術的微創化，可作為單間隙旁側型LDH手術治療的首選術式。不足之處是視野小，遇有硬脊膜破裂或出血較多時較難處理。Jhala等[6]認為 LDH患者行MED治療安全有效，但MED學習曲線長，需要專門培訓。復發性 LDH標準的外科治療是開放手術，許多人認為 MED禁用于復發性 LDH，而 Smith等[7]的研究表明 MED是治療復發性 LDH的安全有效的外科途徑，MED在改善患者疼痛、勞動能力喪失、健康機能方面與傳統的開放顯微切除技術相比具有可比性。

4.3 完全內窺鏡(FE)經椎板間入路髓核摘除術 FE經椎板間入路治療 LDH是近年發展的一項內窺鏡微創脊柱外科技術。其優點在于:完全在內窺鏡下通過細小的通道完成，創傷輕微;直視下操作，避免誤傷;通過推移神經根和改變內窺鏡視角，能有效進行髓核摘除[8]，然而該技術需要一定外科技術訓練和操作經驗。

4.4 經前路腹腔鏡椎間盤摘除術(TPLD) 此途徑是在腹腔鏡監視下，經過L5～S1前側的無重要結構的三角區，切開椎間隙前側的后腹膜，推開可能存在的骶正中動靜脈，定位無誤后手術。適用于單純腰椎間盤突出，游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑 1/3以上者為禁忌。但因缺乏相配套的脊柱手術器械，須經專門培訓，難以普及。并發癥有腹腔臟器損傷、血管損傷等。Wu等[9]認為 TPLD是治療 LDH(L5～S1)的一種安全有效的方法。

4.5 經皮內鏡下椎間盤切除術(PELD) PELD是治療極外側型 LDH的一種安全有效的微創技術。適用于:①單側下肢放射性疼痛為主;②股神經牽拉試驗陽性;③單節段椎間孔內或孔外型腰椎間盤突出;④保守治療 8周無效，保守治療不足 8周但根性癥狀嚴重或神經損害體征明顯者。而對于骨性狹窄、脊柱不穩、椎間盤鈣化、L5～S1節段突出、同部位有手術史者禁用。Ahn對816例行PELD手術治療的患者進行研究，發現有 1.1%的患者發生硬膜撕裂，腦脊液漏、傷口腫脹少見，9例硬膜撕裂患者術中發現，余 6例術中未發現，且有 2例伴有神經根壓迫癥狀，行開放手術，認為準確的信息及恰當的技術考慮是預防這種難以預料的并發癥的基本措施。相對以往對盤源性疼痛患者行椎間盤切除術而言，PELD已被證實可有效替代前者。

4.6 經皮椎間孔鏡下間盤切除術(PTED) PTED、射頻熱凝纖維環成形術由 Yeung在 1997年應用于臨床。PTED術式的特點:直接經椎間孔行椎間盤摘除，通過鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴大成形術，并結合射頻消融行纖維環熱成形術。目前認為經椎間孔途徑的椎間盤切除術可適用于各種類型的LDH，部分椎間孔狹窄癥、復發型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側型椎間盤突出癥患者。目前臨床運用的經皮內窺鏡下椎間盤切除術主要有Yeung等提出的 YESS技術和 Hoogland等提出的 TESSYS技術，其中 YESS技術是由椎間盤內向外逐步切除椎間盤組織的單通道或雙通道技術，TESSYS技術是 YESS技術的擴展和延伸。Kim等[10]認為 PTED可替代傳統的顯微椎間盤切除術進行LDH的治療，但間盤游離至下位椎椎弓根下方或L5～S1間盤突出高骨盆者除外。PTED常見并發癥是椎間隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神經根損傷等。

5 結語

LDH的微創治療是脊柱外科發展的新趨勢。因其創傷小、效果明顯、恢復快、住院時間短、費用相對低廉、操作相對安全、不影響脊柱的穩定性，深受廣大醫生及患者的青睞。但需嚴格掌握其手術適應證和禁忌證，目前還不能完全取代傳統的開放手術，相信隨著脊柱微創技術的發展，各種微創器械的進一步完善，操作技術的進一步推廣，其適應范圍將會進一步擴大。

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