小青龍湯證探析

侯鴻燕 指導:李金田

(甘肅中醫學院 2008級研究生,甘肅省蘭州市定西東路 35號,730000)

小青龍湯是“醫圣”張仲景所創的一首治療外寒內飲的著名方劑,其原文見于《傷寒論》第 40條、41條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之”?！皞南掠兴畾?咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲減也。小青龍湯主之”。另外,在《金匱要略》痰飲咳嗽病篇第 23條、35條也用到該方。茲就在臨床上隨師侍診中應用小青龍湯的體會對其脈證機理及治法方藥略做探析,以就正于同道師友。

1 脈證機理探析

《傷寒論》小青龍湯條下首論“傷寒表不解,心下有水氣”,“心下有水氣”是指寒飲之邪停蓄于心下胃脘部,“傷寒表不解”即外有風寒表邪,內有水飲之氣,內外合邪而成本證,此言是對小青龍湯證外寒內飲病機的高度概括。其中“發熱”一癥代表了“表不解”,因此,還當有惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實的見證。水寒相搏,胃寒氣逆,故其證見干嘔。外寒引動內飲,內外合邪,水寒射肺,肺失宣降則咳,正如《素問?咳論》所云:“外內合邪,因而客之,是為肺咳”。飲之為物,變動不居,可隨三焦氣機升降出入,而隨處為患,或壅于上,或積于中,或滯于下,各隨其所至而為病。因此就出現了或渴,或不渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿等諸多或見之證。由于水飲不化,津液不滋,故見渴,但此渴,必不欲飲,或當渴喜熱飲;水氣內漬,下走大腸,清濁不分,故見下利;水寒滯氣,氣機不暢,故見噎;《內經》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,水邪蓄于下焦,氣化不利,故見小便不利,甚或少腹脹滿;寒飲迫肺,肺氣上逆,故見喘,甚則咳逆倚息不得臥;甚者水飲溢于體表而為之浮腫?？取⒋?、渴、噎都是上焦的癥候;干嘔是中焦的癥候;小便不利、少腹滿、下利是下焦的癥候。癥候雖多,究其癥結,乃是“水氣”使然。心下有水飲,外有表寒,兩寒相感,中外皆傷,因此治當以小青龍湯散寒蠲飲,外散在表之寒邪,內消心下之水飲,表里同治。

41條承接上條,補述小青龍湯證的主證及藥后寒去欲解的機轉,“小青龍湯主之”應該接在“發熱不渴”之后,屬于倒裝句法?！皞?心下有水氣”與上條“傷寒表不解,心下有水氣”的含義一樣,同是講了小青龍湯證的病機,前條所述主證是干嘔,發熱而咳,此條進一步補述“咳而微喘”也是適應癥。前條所述的口渴是由水氣不化,津液不滋所致,此條在服用小青龍湯后出現口渴,是藥后寒飲之邪已消,胃陽之氣漸復,里氣溫,水氣散的佳兆,張仲景說:“此寒去欲解也”,雖然渴,但不甚,可少少與飲之,令胃氣和,水津布達則愈。

《金匱》云:“飲水流行,歸于四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲”,仲景明確指出,溢飲是飲溢于機表,當汗而不汗,飲邪停留,而見身體疼重等癥。飲既外溢體表,法當因勢利導,因此治療大法,以汗解之。雖當汗法,以方測證,知仲景之溢飲,亦有寒熱之別,熱者以辛涼發其汗兼清郁熱,大青龍湯;寒者以辛溫發其汗兼溫化里飲,小青龍湯;因此仲景云:大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。《金匱》云“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”。“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之?！碧岢隽酥э嫷淖C治。由于上焦素有停飲,復又外感寒邪,內外寒飲,相互搏擊,發為此證,故治療當選小青龍湯散寒蠲飲,以解外寒而除內飲?！夺t宗金鑒》云:“咳嗽呼吸氣促不得臥,久病多屬痰飲,新病每兼形寒,故以小青龍湯汗之,以散內飲外寒”。婦人雜病篇亦用此方治療上焦寒飲,吐涎沫之證?！督饏T》在不同篇章的 3條分別列舉了各種癥狀,不論是“咳道倚息不得臥”還是“吐涎沫”或是“病溢飲者”其病機均是“心下有水氣”,均屬廣義痰飲范圍,故“小青龍湯主之”,體現了中醫“異病同治”的思想,因其病機都是外有風寒表邪,內有水飲之氣,內外合邪,即外寒內飲。

張仲景論小青龍湯證時未詳言脈象,探其故,因其證為表里同病,或偏于表或偏于里,加之水飲為病,其變化多端,見之于脈則脈無定體,或浮,或沉、或緩、或滑、或弦、或緊等。

2 治法方藥探析

小青龍湯證屬外感風寒,引動內飲,水寒射肺,“治病必求于本”故治當發汗蠲飲,內外合治。小青龍湯由麻黃湯去杏仁,加干姜、細辛、五味子、芍藥、半夏所組成,原方中取麻黃、桂枝、干姜、細辛、芍藥、炙甘草各三兩,五味子、半夏各半升。方中麻黃辛溫行散,外散表寒,內暢三焦;桂枝助麻黃宣散寒邪,通暢陽氣;芍藥酸斂護陰,與桂枝相伍,有調和營衛之功。干姜、細辛同用,一則符合“病痰飲者,當以溫藥和之”之宗旨;二則取干姜、細辛之辛溫而散,以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子斂肺滋腎,宗《內經》“肺欲收,急食酸以收之”之法則,而且取五味子之酸收,一則與麻黃、干姜、細辛同用,亦有宣散和收斂并舉之功,收斂肺氣之耗散,一散一收,散中有收,以調節肺的宣發肅降功能;二則可防藥物辛散太過,耗陰動陽,損傷正氣,用五味子之酸斂以護腎陰,配合芍藥之酸斂以護肝陰;炙甘草甘溫以守中扶正。諸藥相合,在外解表散寒,在內有溫通三焦,具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。本方溫散而不傷正,酸斂而不留邪,標本兼顧,既可用于新感外寒內飲之證,又可用于咳喘宿疾外寒引動內飲的標急之證。

由于水寒之邪為患,多變動不居,故常在主證的基礎上出現各種不同的或然證,因此仲景隨證化裁,以為示范。小青龍湯加減法:“若微利者,去麻黃加芫花,如雞子大,熬令赤色”微利者,水漬入胃,下利者,不可攻其表,故去麻黃,遠表而就里,而加芫花之行水?！叭艨收?去半夏,加栝蔞根三兩”渴者,水飲不化,津液不滋,故去半夏之辛燥,而加栝蔞之苦潤生津。“若噎者,去麻黃,加附子一枚,炮”噎者,水寒滯氣,氣機不暢,《傷寒論》云:“患者有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔”。麻黃辛散,發陽氣,增胃冷,故去之,附子,溫能散寒,辛能破飲,故加之?！叭粜”悴焕?小腹滿,去麻黃,加茯苓四兩”小便不利,小腹滿,水蓄于下,氣化不利,故加茯苓以泄蓄水,不用麻黃,恐其拔腎氣、動沖氣,而致水不下也?！叭舸?去麻黃,加杏仁半升,去皮尖”喘者,寒飲迫肺,肺氣上逆,故加杏仁下氣以泄肺,麻黃雖能治喘而不用者,恐其拔氣也。

本方麻桂并用,又配以細辛,雖有芍藥、炙甘草、五味子相佐,畢竟還是辛散峻烈之劑,仍然要慎用,恐有拔腎氣,動沖氣,耗陰動陽之弊。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中沒有記載,而在《金匱要略》中卻有明文。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”。青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖”。這一條詳細記述了小青龍湯的使用禁忌和誤服本方后的變證,以及救治方法。尤在涇對這一條做了很好的解釋說明:“服青龍湯已,設其人下實不虛,則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛溫之品雖能發越外邪,亦易動人沖氣。沖氣,沖脈之氣也。沖脈起于下焦,夾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥,氣沖胸咽,面熱如醉,皆沖氣上入之候也。寸沉尺微手足厥而痹者,厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股,小便難,時復冒者沖氣不歸,而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣,使之下行,然逆氣非斂不降,故以無味子酸斂其氣,土厚則陰火自伏,故以甘草之甘補其中也”。尤氏的一番論述,充分說明下虛之人誤用小青龍湯有拔腎氣,動沖氣的不良后果。

本方以寒飲咳喘為適應癥,因此亦不能用于太陰溫病,風熱犯肺的咳喘。對于年老體弱之人,更應慎用,以免有傷陰動陽之弊。對一般患者,使用本方也只是在咳喘急性發作時的救急之法,中病即止,不可久服多用,正如《內經》所云:“大毒治病,十去其六”。一旦病情緩解,就因當改用苓桂劑溫化寒飲,以善其后,此即《金匱要略》“病痰飲者,當以溫藥和之”的精神。

3 醫案選載

例 1.咳喘(慢性支氣管炎):患者某,男,53歲,1994年 12月 3日就診?；伎却?10余年,冬重夏輕,經過幾家醫院均診為“慢性支氣管炎”,或“慢支并發肺氣腫”選用中西藥治療而效果不顯。就診時,患者氣喘憋悶,聳肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚則加重,不能平臥,晨起則吐痰盈杯盈碗,背部惡寒,視其面色黧黑,舌苔水滑,切其脈弦,寸有滑象。斷為寒飲內伏,上射于肺之證,為疏小青龍湯內溫肺胃外散水寒。處方:麻黃 9g,桂枝 10g,干姜 9g,五味子 9g,細辛 6g,半夏14g,白芍 9g,炙甘草 10g。服 7劑咳喘大減,吐痰減少,夜能臥寐,胸中覺暢,后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。

按:本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部惡寒,舌苔水滑,為寒飲內擾于肺,肺失宣降所致,與小青龍湯證機相符。服本方后使寒散飲去,肺氣通暢而咳喘自平。并宗《金匱要略》“病痰飲者,當以溫藥和之”的精神,以苓桂劑善其后。

例 2.咳嗽(支氣管炎):患者某,女,29歲。感冒后頻頻咳嗽 3個多月,醫診急性支氣管炎,先用西藥控制感染,止咳化痰,住院 40多天,效果不顯而出院,出院后又以多種中成藥與湯劑治療 1個多月,依舊效果不著。細詢其咳嗽尤甚于夜間臨睡之時,有時剛躺下因劇烈咳嗽而不得不采用半臥位才能逐漸入睡,且劍突之下微有痞滿感。舌苔薄白,脈弦緊。再察原用諸方,有養陰止咳者,有清化痰熱者,有宣肺者,有降肺者。綜合脈證思之:仲景《傷寒論》云:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之?！苯硕嘤眯∏帻垳未?而曹穎甫《經方實驗錄》則用此治療咳嗽,常以一劑得愈。又思小青龍湯重在溫肺兼化中焦偏上之飲,此證既有肺寒又有中焦偏上之飲,故宜之。且此證或用潤藥寒痰不化,或用清熱而不去治寒,或用肺藥而未顧及中焦,而此方正合中、上二焦之證。乃擬小青龍湯加減。處方:麻黃 4g,干姜 4g,桂枝 4g,白芍 4g,細辛 3g,半夏 4g,甘草 4g,五味子 4g。服藥 1劑,咳減近半,繼服 2劑,愈。

按:小青龍湯重在溫肺兼化中焦偏上之飲,此證既有肺寒又有中焦偏上之飲,故宜之。近人多用小青龍湯治喘,而曹穎甫《經方實驗錄》則用此治療咳嗽。本例患者病程遷延數月,且久用藥餌,正氣已虛,再用猛劑以除邪,正氣必受其害,故治以小劑。

例 3.咳喘(慢性支氣管炎):患者某,女,54歲,太原市化工廠宿舍,2005年 4月 11日就診。素有咳喘病史 3年,近 1個月來加重,咳嗽,氣短,咳吐稀薄白痰,平臥時加重,胃脘痞滿,食欲尚可,二便正常,舌苔白膩,脈弦緊。綜合脈證,診為水飲內停,寒濕不化,治以溫化水飲,祛寒除濕,疏方小青龍湯。麻黃 3g,桂枝3g,干姜 3g,白芍 3g,甘草 3g,細辛 1.5g,半夏 3g,五味子 3g。服藥 3劑后,咳嗽減輕,咳痰減少,胃脘痞滿好轉,以苓桂劑善后。

按:咳嗽,吐稀薄白痰,乃寒飲所致,平臥時加重,乃水飲上迫于肺,胃脘痞滿正符合仲景所云“心下有水氣”,舌苔白膩,脈弦緊。綜合脈證,診為水飲內停,寒濕不化,服用小青龍湯以宣散水飲。方中諸藥皆使用小劑量,一是是防其宣散太過,傷陰動陽,二是久病宿疾當以緩圖而不可以大方重劑以求急功近利。