COPD的病情評估

滿曉燕,楊海濤

(聊城市人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,山東聊城 252000)

正確評價(jià) COPD的嚴(yán)重程度對選擇治療措施、判斷藥物療效及患者預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床常用的評估指標(biāo)有生理學(xué)指標(biāo)、功能性指標(biāo)、臨床指標(biāo)等。

1 生理學(xué)指標(biāo)

1.1 肺功能 臨床常用時(shí)間肺活量(FEV)、深吸氣量(IC)、呼吸峰流速(PEFR)、呼氣中期最大流速(MMFR)、氣道阻力和彌散功能等肺功能指標(biāo)來評價(jià) COPD嚴(yán)重程度和治療效果。FEV1、用力肺活量(FVC)及 FEV1/FVC常用于通氣功能檢測。FEV1由于檢測結(jié)果穩(wěn)定,可重復(fù)性好,目前應(yīng)用最為廣泛。FEV1/FVC對早期 COPD敏感,能首先確定是否存在氣流受限。臨床上應(yīng)用 FEV1占預(yù)計(jì)值百分比作為氣流受限嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。因此,FEV1/FVC是 COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo),可檢出輕度氣流受限,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo),此外還應(yīng)考慮臨床癥狀及合并癥的程度。

FEV1亦有一定局限性,其與 COPD的部分臨床指標(biāo)(如呼吸困難、生活質(zhì)量)及預(yù)后指標(biāo)(如病死率)等無顯著相關(guān)性;部分COPD患者應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后癥狀明顯改善,但FEV1無顯著改善。

1.2 氣體交換和血流動(dòng)力學(xué) COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭,特別是在低氧血癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)高碳酸血癥,是預(yù)后不良的表現(xiàn)。目前常采用檢測基礎(chǔ)血?dú)饧皠?dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治龊头闻輨?dòng)脈氧分壓差評估病情。

2 功能性指標(biāo)

2.1 呼吸困難評價(jià) 評價(jià)呼吸困難的程度對了解疾病的嚴(yán)重程度和評價(jià)療效有重要意義。目前國際主要采用呼吸困難評分量表、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(BDI)和短暫呼吸困難指數(shù)(TDI)、Borg評分表等。部分特異性量表亦用于臨床,常用的有肺功能狀態(tài)和呼吸困難問卷(PFSDQ)、呼吸障礙問卷(BPQ)、Cincinnati呼吸困難問卷(UCDQ)。

采用呼吸困難評價(jià)工具時(shí)要注意除呼吸系統(tǒng)疾病對呼吸困難的影響外,下肢功能、心臟功能和下肢供血亦有影響。采用定量的方法評價(jià)呼吸困難程度時(shí),需考慮患者的焦慮和抑郁狀態(tài)對評價(jià)結(jié)果的影響。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力評價(jià) 主要采用 6MWT(6min步行試驗(yàn))。COPD患者 6MWT平均為 371m(119～705m)。COPD患者的肌肉無力及其常見合并癥(如關(guān)節(jié)炎、心力衰竭)等是影響 6MWT結(jié)果的重要因素。

3 生活質(zhì)量評估

用于評價(jià)患者總體生活質(zhì)量的為總體量表,評價(jià)與某疾病相關(guān)的特異生活質(zhì)量的為疾病特異性量表。用于COPD患者測量的總體性量表主要有健康狀況問卷(GHQ)、疾病影響程度測定量表(SIP)、健康質(zhì)量指數(shù)(QWB)等。常用COPD相關(guān)的特異性量表有慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)、肺功能狀態(tài)量表(PFSS)等。

4 臨床指標(biāo)

4.1 重大臨床事件

4.1.1 COPD急性加重(AECOPD) COPD患者 1 a內(nèi)平均出現(xiàn) 1～3次 AECOPD,可致病死率增高,急性加重緩解后患者的健康狀況有明顯下降。美國呼吸病協(xié)會/歐洲呼吸病協(xié)會(ATS/ERS)根據(jù) AECOPD發(fā)作與預(yù)后的臨床關(guān)系將COPD嚴(yán)重程度分為:一級為在家治療,二級需要住院治療,三級為出現(xiàn)呼吸衰竭。

4.1.2 并發(fā)癥 COPD嚴(yán)重程度與下列疾病的患病率和住院病死率相關(guān):肺炎、充血性心力衰竭、缺血性心臟病、胸部惡性腫瘤及呼吸衰竭。高碳酸血癥、臥床、運(yùn)動(dòng)受限、肺動(dòng)脈高壓以及COPD急性加重的頻率和嚴(yán)重程度都能在某種程度上獨(dú)立預(yù)測 COPD的病死率。近年來有學(xué)者提出 COPD患者其他臟器的系統(tǒng)性炎癥是由肺部產(chǎn)生的物質(zhì)或細(xì)胞介質(zhì)引起的觀點(diǎn)。COPD慢性全身性炎癥可使預(yù)后更差,肺功能下降更快。

4.1.3 病死率 可評價(jià)患者的全疾病病死率或者 COPD疾病特異性病死率,全疾病病死率更為可靠。

4.2 X線及 CT檢查 COPD晚期的典型 X線改變?yōu)檫^度充氣、橫隔扁平、肋間隙增寬、肺大皰和肺動(dòng)脈高壓征象等,可用于評價(jià)AECOPD患者或排除合并癥(如肺炎、充血性心力衰竭)。胸部 CT檢查能定量顯示早期肺氣腫并準(zhǔn)確分級,可早于肺通氣功能檢查發(fā)現(xiàn)肺解剖結(jié)構(gòu)異常,CT評分與COPD患者肺通氣容量相關(guān)性很好,定量CT檢查目前常用于肺減容手術(shù)的評價(jià)。

4.3 營養(yǎng)狀況 COPD患者趨向于分解代謝狀態(tài),多數(shù)營養(yǎng)不良,尤其是COPD晚期患者。許多研究已經(jīng)證實(shí),低體塊指數(shù)(BMI)對COPD病死率是一個(gè)有意義的預(yù)測值。體質(zhì)量增加,即無脂肪體質(zhì)量增加,可減少低 BMI患者的死亡危險(xiǎn)。BMI＜21 kg/m2與COPD病死率增加相關(guān)。

4.4 BODE指數(shù) 是 Celli等提出的COPD病情和預(yù)后評估的新的指標(biāo)體系。即 BMI、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難(D)、運(yùn)動(dòng)能力(E),簡稱 BODE指數(shù),可綜合判斷和預(yù)測病情和病死率,BODE積分越高,病死率越高。BODE較 FEV1與 COPD患者預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng),可評價(jià) COPD的病情,預(yù)測死亡的危險(xiǎn)度。有學(xué)者綜合近期的研究成果,認(rèn)為BODE指數(shù)不僅可用來評估疾病的嚴(yán)重程度和急性發(fā)作后的疾病進(jìn)展,亦適用于預(yù)測住院和死亡危險(xiǎn)及評估藥物或非藥物的干預(yù)效果。

5 生物學(xué)指標(biāo)

外周血、呼出氣體、痰液及支氣管肺泡灌洗液等有關(guān)生物學(xué)指標(biāo)目前尚不能用來診斷 COPD,但部分指標(biāo)的變化與COPD病理改變一致。與 COPD發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的指標(biāo)包括炎性細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、上皮細(xì)胞、樹突細(xì)胞等)、炎性介質(zhì)(脂質(zhì)類介質(zhì)、活性氧類、一氧化氮、肽類介質(zhì)、趨化因子、生長因子、蛋白酶等)、細(xì)胞因子等。

綜上所述,肺功能仍然是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn),診治過程中,可根據(jù)以下指標(biāo)評估病情:①肺功能檢查及臨床表現(xiàn)判定嚴(yán)重程度;②6MWT判斷運(yùn)動(dòng)能力及合并癥;③呼吸困難評分及生活質(zhì)量;④合并癥(營養(yǎng)不良、糖尿病、冠心病、右心功能情況)發(fā)生情況;⑤病情急性加重的頻率和嚴(yán)重度,是否需行機(jī)械通氣等;⑥肺容積、IC/TLC,動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、胸部X線或 CT檢查;⑦生物學(xué)指標(biāo)。