不同溶栓方案治療大面積肺血栓栓塞癥臨床療效比較

鄒小英,陳一強,陳泉芳,蔡雙啟,巫艷彬

(廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸疾病研究所,南寧 530021)

肺血栓栓塞癥(PTE)是由各種血栓栓子堵塞肺動脈引起的臨床和病理綜合征的總稱。大面積 PTE的主要治療措施是溶栓,有效的溶栓可迅速減少閉塞的肺血管床數量,降低肺動脈壓力和肺血管阻力,改善右心功能和射血分數,恢復心肺的正常生理功能。尿激酶是臨床常用溶栓藥物,近年來其用于PTE的溶栓方案有 2 h溶栓和 12 h溶栓兩種。為探討不同溶栓方案治療大面積 PTE的臨床療效和安全性,我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2005年 1月 ～2009年 12月在我院住院的大面積 PTE患者 88例,男 56例、女32例,年齡 24～69歲、平均 54歲。均符合中華醫學會制定的 PTE診斷和治療指南標準,并經 CT肺動脈造影(CTPA)確診。PTE病因為下肢靜脈炎或靜脈血栓 52例,慢性心肺疾病 26例,外科手術后 7例,外傷 2例,惡性腫瘤 1例。患者病程均小于 4周,大于 2個肺葉栓塞伴休克,大塊肺栓塞引起循環衰竭[1]。無活動性內出血、近期自發性顱內出血。將患者隨機分為 2 h溶栓組 46例、12 h溶栓組 42例,兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 2 h溶栓組將尿激酶 2萬 IU/kg加入生理鹽水 100 ml中持續靜滴 2 h。12 h溶栓組先將尿激酶負荷量 4 400 IU/kg靜注 10 min,繼之以2 200 IU/(kg?h)加入生理鹽水 250 ml中持續靜滴12 h[1]。24 h后觀察兩組臨床療效及出血率。

療效評定標準:①治愈:呼吸困難消失,胸痛消失；血氣分析及肺動脈壓正常；CTPA復查示缺損肺段完全或基本消失。②顯效:呼吸困難及胸痛明顯減輕；血氣分析示低氧、低碳酸血癥明顯改善,肺動脈壓降低 ＞20 mmHg；CTPA復查示缺損肺段減少≥原栓塞的 3/4。③有效:呼吸困難及胸痛減輕；血氣分析示低氧、低碳酸血癥好轉,肺動脈壓降低 ＞10 mmHg；CTPA復查示缺損肺段減少≥原栓塞的 1/4。④無效:呼吸困難無明顯變化；血氣分析示低氧、低碳酸血癥存在,肺動脈壓降低 ＞10 mmHg,CTPA復查示缺損肺段無變化甚至較前增多[4]。

1.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件,數據比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 2 h溶栓組治愈 4例,顯效 21例,好轉 14例,無效 4例,死亡 1例,總有效率 89.13%；12 h溶栓組分別為 8、12、17、6、1例,總有效率83.33%。兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。

2.2 出血率 治療期間,2 h溶栓組發生出血 3例(6.52%),12 h溶栓組 5例(11.90%),12 h溶栓組出血發生率高于 2 h溶栓組,但兩組比較無統計學差異(χ2=0.770,P＞0.05)。

3 討論

PTE的主要病理改變是肺動脈血流突然阻斷,肺動脈壓升高,右心負荷增加,導致右心衰竭。溶栓治療大面積 PTE可迅速部分解除肺動脈機械性阻塞,改善血流動力學,逆轉 PTE導致的右心室功能不全[2]。因此,盡快溶解栓子,將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠端,緩解血流阻塞,降低右心后負荷,是減少患者病死率的關鍵。

近年來,尿激酶作為大面積 PTE的溶栓藥物已廣泛用于臨床,其療效肯定。尿激酶能激活微血栓內纖溶酶原,轉化為纖維蛋白溶解酶,對血栓表面及內部均起溶解作用。其溶栓機理是激活血栓和血液中的纖維蛋白溶解酶原,使之轉變為纖溶酶,進而水解纖維蛋白使血栓溶解,其溶栓作用取決于藥物與血栓接觸面積和有效接觸時間。纖維蛋白原是血液中的重要構成蛋白質,由 3種線狀糖蛋白分子構成,蛋白質長鏈通過二硫鍵結合,形成分子量為 34萬的纖維蛋白原大分子,以溶解狀態參與血液循環；在凝血酶作用下,纖維蛋白原能轉變成不溶的纖維蛋白沉積在血管壁上。纖溶系統的纖溶酶原和纖溶酶原激活劑通過賴氨酸結合位點與纖維蛋白相結合,在該結合部位形成纖溶酶分解纖維蛋白[3]。本研究發現,大面積 PTE溶栓治療 2 h方案的臨床療效優于 12 h方案,其機理可能為 2 h方案溶栓時間短,凝血酶活性升高快,而且升高幅度大；12 h方案雖然尿激酶用量較大,但時間較長,凝血酶活性升高較平緩,從而影響療效。

溶栓治療最常見并發癥是出血,其發生率 1%～20%,致死性出血的發生率約 1%,顱內出血發生率 1.2%[4]。本文 2 h溶栓組與 12 h溶栓組的出血率分別為 6.52%、11.90%,后者出血率略高于前者,但兩者比較無統計學差異。

綜上所述,與 12 h溶栓方案比較,2 h溶栓方案治療大面積 PTE的出血率無統計學差異,但臨床療效以 2 h溶栓方案較好,值得臨床應用。

[1]Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:american collegeof chest physicians evidence based clinical practice guidelines(8th edition)[J].Chest,2008,133(6):454-545.

[2]Schoep UJ,Kucher N,Kipfmueller F,et al.Right ventricular enlargement on chest computed tomography:a predictor of early death in acute pulmonary embolism[J].Circulation,2004,110(20):3276-3280.

[3]Stewart RJ,Fredenburgh JC,Leslie BA,et al.Identification of the mechanism responsible for theincreased fibrin specificity of TNK-tissue plasminogen activator relative to tissue plasminogen activator[J].J BiolChem,2000,275(14):10112-10120.

[4]Hamel E,Paconret G,Vincentelli D,et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation:results from a 128-patient monocenter registry[J].Chest,2001,120(1):120-125.