食管癌放療后復發三維適形放療的臨床觀察

陳 劍 張鼎儒 郭宇飛 李鴻波 王健剛 郭新成

放療是食管癌主要治療手段之一，放療后局部復發或未控是治療失敗的主要原因。局部治療失敗占全部失敗的60%～80%[1]。對于放療后復發患者目前尚無較好的治療手段，而且再治療效果也不甚理想。我科應用三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiationtherapy,3DCRT)對38例復發患者進行治療，取得了較好效果，現將治療結果作一分析總結。

1 資料與方法

1.1 入組條件

所有患者二次治療前均經胃鏡檢查，病理證實及影像學檢查，無區域淋巴結或(和)遠處轉移并且復發時間距首次治療間隔大于6個月，所有患者均接受三維適形放療。

1.2 一般資料

38例復發患者分別于2003年5月至2006年11月接受二程3DCRT治療，其中男性25例，女性13例;年齡52～75歲，中位值67.5歲。病變位于胸上段25例，胸中段9例，胸下段4例。復發間隔時間從治療后8個月至252個月不等，中位間隔時間6年。38例患者首次治療為前后對穿照射6例，在模擬機下定位三野或四野照射32例，均為常規照射，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，總量50～70 Gy。

1.3 治療方法

采用熱塑體模固定，仰臥位，雙手上舉交叉抱肘，在螺旋CT下增強掃描，層厚為3 mm，之后將圖像傳輸至三維治療計劃系統，由醫師、物理師和影像科醫師共同勾畫靶區(GTV)，在GTV基礎上前后、左右外擴0.5～0.8 cm、上下外擴1.2～1.5 cm為計劃靶體積(PTV)，并勾畫重要危及器官，脊髓、雙肺、心臟等。給出腫瘤治療劑量及重要器官劑量限值，處方劑量定義為95% PTV所接受的劑量，處方劑量50～64 Gy,中位值56 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。PTV均勻性控制在95%～107%以內，肺(V20)≤20%,脊髓≤10 Gy，心臟受照劑量體積通過對比觀察評價劑量體積直方圖與平面二維等劑量線圖選擇最佳治療計劃，通常劑量≤20 Gy。采用6Mv-X線治療，不做淋巴引流區的預防照射。

1.4 療效及副作用

近期療效的評價采用1989年萬鈞食管癌放療后近期療效評價標準，生存期從二程放療第1天開始計算，終止日期為死亡時間或末次隨訪日。急性副反應按照世界衛生組織和美國腫瘤放療協作組急性放射損傷分級標準進行評價，分級為0～4級。本文僅分析有癥狀的放射性損傷患者。

1.5 統計方法

采用SPSS 11.5軟件，用Kaplan-Meier方法計算生存率，其余用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效

隨訪截止2009年12月，隨訪率為100%。38例患者完全緩解8例，部分緩解27例，無進展或惡化3例，1、2、3年總生存率分別為68.4%、26.3%、15.8%。復發間隔時間≤3年和>3年的患者，其1、2、3年總生存率分別為52.6%、26.3%、5.2%和63.2%、36.8%、26.3%，雖然復發與首次治療間隔時間長的3年生存率有明顯提高，但無統計學意義(χ2=3.166,P=0.079).

2.2 副作用及放射性損傷

38例患者治療中2例出現食管氣管瘺，行食管支架植入術后繼續治療至結束，1例放療后3月出現食管瘺也行食管支架植入術;3例放療后出現食管纖維化、狹窄，分別行食管擴張術。全組2+3級放射性食管炎14例(36.8%)，2+3級放射性肺炎9例(23.7%)，2+3級血液學毒性4例(10.5%)。

2.3 死亡分析

死亡共32例，其中死于局部復發15例、遠處轉移6例、食管瘺2例、食管狹窄1例、全身衰竭4例、其他疾病2例、死因不詳2例。

3 討論

放療是食管癌常見治療手段之一，其5年生存率為30%～50%[2]，治療失敗的主要原因為局部未控或復發。對于治療后復發食管癌目前尚無較好治療方法，有學者建議復發患者首選治療為手術，但這類患者由于長期慢性疾病消耗，再加上多數年齡都較大，心肺功能又差，手術的機會幾乎為零，化療在復發食管癌的治療上也未顯示出較好的療效，因此再程放療仍為食管癌治療后局部復發的重要手段之一[3]。對于食管癌放療后局部復發再程放療持謹慎態度，即使再放療，考慮到周邊正常組織尤其是肺和脊髓耐受性，處方劑量往往不高(30～50 Gy)，其主要目的在于緩解臨床癥狀[4]。3DCRT作為1種新的治療技術，使得高劑量區劑量分布形狀在三維方向上與靶區形狀一致，可使腫瘤組織得到更高的劑量，同時能更好地保護正常組織，提高治療比。程惠華等[5]分析了46例復發患者的再程放療療效，其單純放療的23例患者1、2、3年生存率分別為70%、22%、13% 。沈文斌等[6]應用3DCRT治療42例復發食管癌，其1、2年生存率為60%和24%。本組38例放療后復發再行3DCRT患者的1、2、3年總生存率分別為68.4%、26.3%、15.8%，與上述報道結果相近。

二程放療的主要目的為緩解臨床癥狀，提高生存質量。由于首次放療后使部分食管因纖維化局部血供差且伴有局部大量炎性細胞滲出，會導致正常組織修復能力下降，從而導致腫瘤消退速度與正常組織修復速度不均衡，加上二次放療時腫瘤發生壞死消退，進而可能引起食管瘺及大出血的危險性明顯增加[7]。本組2例放療期間出現食管瘺，對該2例患者進一步觀察發現放療期間均有不同程度的胸骨后疼痛，其胸部CT顯示腫瘤外侵深度均較深，且二次放療前食管造影顯示有毛刺征，提示今后對待此類復發食管癌患者的二程放療時應持謹慎態度。另1例食管瘺患者發生在二程放療后3個月，考慮與其二程治療劑量較高(64 Gy)有關。因此二程放療時處方劑量要謹慎給予，不宜過高。戴曉萍[4]的研究顯示二程放療患者預后與放療劑量顯著相關，<50 Gy組患者的生存率明顯低于>50 Gy組患者，兩者患者生存率不同。本組資料中位處方劑量56 Gy，出現食管瘺 (2例在二程放療后半程，1例為二程放療后3個月)和食管纖維化狹窄劑量均>60 Gy,因此，我們建議食管癌放療后復發再行放療劑量以50～60 Gy為宜。 另外，在食管癌二程放療中，放射性損傷是另1個重要問題。正常組織在接受第二次照射損傷概率會加大。薛春泉[8]報道急性放射性食管炎發生率1～2級65%，3級35% ；急性放射性氣管炎發生率1～2級35%、3級5%；骨髓抑制發生率1～2級50% 。本組結果顯示全組2+3級放射性肺炎發生率為23.7%，2+3級放射性食管炎發生率為36.8%，2+3級血液學副反應發生率10.5%?？梢?，應用3DCRT技術治療首程放療后局部復發的食管癌患者，放射性損傷未見明顯增加且取得了較好療效?？傊?，隨著放療技術的改進和一些靶向藥物的出現放療可能成為復發食管癌患者的重要治療手段[5，9]。

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[6] 沈文斌，祝淑釵，萬 鈞，等.42例放療后復發食管癌三維適形放療的療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學雜，2010,19(2)：111.

[7] 吳志鋒.放療后復發食管癌二次放療與支架植入的臨床價值〔J〕.南通大學報(醫學版)，2007,27(3):123.

[8] 薛春泉.三維適形放療常規外照射后復發的食管癌〔J〕.臨床腫瘤學雜志，2004,3(5):262.

[9] Nonoshita T,Sasaki T,Hirata H,et al.High-dose-rate brachytherpay for previously irradiated patients with recurrent esophageal cancer〔J〕.Radiat Med,2007,25(3):373.