嗅神經母細胞瘤 25例臨床分析

周開良

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 1995年 5月至 2004年 4月收治 25例嗅神經母細胞瘤。男性 11例、女性 14例,年齡 10～78歲,中位年齡 42歲。主要臨床癥狀為鼻衄、鼻塞 23例,頭痛 7例,眼球突出、眶內疼痛、視力下降 5例;首次確診時頸淋巴結轉移 2例,首次確診時未發現遠處轉移。根據改良 Kadish分期 A期 4例,B期 10例,C期 9例,D期 2例。

1.2 治療方法

全組單純放療 9例,綜合治療 16例。其中改良 Kadish A期單純放療 3例,手術 +放療 1例;B期單純放療 2例,手術 +放療 8例;C期單純放療 4例,手術 +放療 3例,手術 +放療 +化療 1例,放療 +化療 1例;D期手術 +放療 +化療 1例,放療 +化療 1例。手術方式包括鼻腔腫物切除術 2例,鼻側壁切開腫瘤切除術 7例,上頜骨切除術 3例,開顱腫瘤切除術 2例,同期頸淋巴結清掃術 1例。放療根據病變范圍設鼻前野、正側兩野成角楔形照射或面頸聯合野,篩竇區電子線補量,1例行頸部預防照射。單純放療劑量 60～72Gy,(中位劑量 70Gy),術后放療原灶劑量 50～70 Gy,(中位劑量 60 Gy),頸部預防劑量 50 Gy。化療多采用 CAV方案(CTX、ADM、VCR)或 AI方案(ADM、IFO),化療 1～6周期(中位 4周期)。

1.3 統計學方法

生存率采用直接計算法,生存率比較采用確切概率法。

2 結果

隨訪時間至 2009年 12月底,全部病例隨訪 5年以上,失訪1例,自失訪之日起按死亡計算,隨訪率 96%。全組 5年總生存率為 52.0%(13/25)。A期 5年生存率為 100.0%(4/4),有 2例生存 10年以上;B期為 70.0%(7/10);C期 22.2%(2/9);D期 5年生存率為 0(P＜0.05)。單純放療 5年生存率 44.4%(4/9);綜合治療 56.3%(9/16)。A期單純放療 5年生存率為100.0%(3/3),B期單純放療 5年生存率 50.0%(1/2),C期單純放療 5年生存率為 0。A期綜合治療 5年生存率 100.0%(1/1),B期綜合治療 5年生存率 75.0%(6/8),C期綜合治療 5年生存率 40.0%(2/5)。C期 9例配合化療 2例生存均滿 5年,而D期2例配合化療但生存均未達 5年。

全組有 3例鼻腔及前顱底受侵患者因術前CT未包括上述部位而致手術僅行前顱窩腫物或鼻腔腫物切除,造成手術切除不徹底。隨診中 B、C期各發現 2例患者出現頸淋巴結轉移,使總淋巴結轉移率上升至 24%(6/25),C、D期頸淋巴結轉移率上升為 36.3%(4/11)。

3 討論

3.1 嗅神經母細胞瘤的臨床特征及分期

嗅神經母細胞瘤是 1種少見的惡性腫瘤,由 Berger于 1924年首先報道,一般認為,其組織起源于鼻腔頂部的嗅神經上皮。

嗅神經母細胞瘤發病率不高,僅占鼻腔惡性腫瘤的 3%～5%,發病年齡高峰為 10～20歲和 50～60歲。好發部位及病變中心多位于鼻腔(尤其是頂部)及前組篩竇,少數位于上頜竇、鼻咽。本病常見的臨床表現為:①鼻部癥狀:鼻塞、鼻衄;②腫瘤向周圍組織浸潤引起的癥狀和體征:如頭痛、眼球突出、眶內疼痛、視力下降;③腫瘤轉移所致的癥狀和體征:淋巴結及其它器官轉移。本組病例 92%患者首發癥狀為鼻部癥狀;眼球突出、眶內疼痛、視力下降、頭痛等占 30%;首診淋巴結轉移率為 8%。故臨床上出現上述癥狀應考慮本病,行進一步檢查,以期早期診斷。

嗅神經母細胞瘤以往臨床上常用Kadish分期系統,該分期系統將淋巴結轉移、遠處轉移和局部晚期均歸入 C期,影響預后判定。1993年 Morita在 Kadish分期系統基礎上提出改良Kadish分期,增加 D分期,即將淋巴結轉移、遠處轉移歸為 D期。本組根據改良 Kadish分期,病例分布較 Kadish分期更合理,5年生存率有差異。

3.2 嗅神經母細胞瘤的檢查

嗅神經母細胞瘤檢查包括臨床檢查、影像學檢查及病理檢查。臨床檢查腫瘤位于鼻腔頂部或鼻中隔后上方,息肉樣或結節狀,質地脆,觸之易出血。影像學檢查包括CT和 MRI。MRI對鼻腔、鼻竇內及對顱內腦實質的浸潤顯示較 CT有明顯優勢,由于該病變首發癥狀多為鼻塞或頭痛,影像學檢查應包括鼻腔篩竇及前顱窩,否則可能漏檢。本組有 3例因術前影像學僅包括鼻腔或顱腦,致使手術僅切除鼻腔或顱腦病變。

3.3 嗅神經母細胞瘤的治療

嗅神經母細胞瘤少見且缺乏隨機對照臨床試驗,因而到目前為止尚無標準的治療方法。治療手段包括手術、放療和化療,多數認為綜合治療為最佳治療方案,尤其是手術聯合放療最常用。Dulguerov等[1]meta分析顯示單純手術和單純放療 5年生存率分別為 48%和 39%,手術 +放療 5年生存率為 65%,有統計學差異。國內陳艷峰等[2]報道53例嗅神經母細胞瘤,顯示以手術為主的綜合治療 5年生存率明顯優于單純手術和單純放療(P＜0.05)。本組資料也顯示綜合治療 5年生存率優于單純放療,尤其對于B、C期病例。對于 A期患者,無論是手術還是放療均能取得很好的療效,文獻報道 5年生存率為 91% ～100%[2～4],本組 A期 4例,3例單純放療,1例手術 +放療,5年生存率均為 100%。我們認為嗅神經母細胞瘤對放療敏感,單純放療可作為早期病例首選治療方法。

嗅神經母細胞瘤淋巴結轉移一般為 17%～33%,早期病變淋巴結轉移率 ＜10%,但 Kadish C期可達 40%[6]。本組首發淋巴結轉移率為 8%,隨訪 Kadish A期無淋巴結轉移,但 Kadish B、C期各有 2例淋巴結轉移。多數學者認為對于Kadish C期患者應予頸部預防照射或頸清掃[5,6]。

化療對于嗅神經母細胞瘤的有效性存在爭議,過去認為嗅神經母細胞瘤對化療不敏感,但近年來許多學者的研究認為化療對嗅神經母細胞瘤有效,尤其可使晚期患者受益[6,7]。本組C、D期 11例,有 4例加用化療,化療藥物多為阿霉素、環磷酰胺、長春新堿、異環磷酰胺等。本組資料顯示改良Kadish C期化療獲益較明顯。

總之盡管嗅神經母細胞瘤是 1種高度惡性腫瘤,但早期發現、早期診斷、早期治療,仍可獲得較好療效,對于晚期病例綜合治療可提高生存率。

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[2] 陳艷峰,楊安奎,張 詮,等.53例嗅神經母細胞瘤的臨床分析〔J〕.癌癥,2009,28(3):308.

[3] Diaz EM Jr,Johnign RH 3rd,Pero C,et al.Olfactory neuroblastoma:The 22-year experience at one comprehensive cancer center〔J〕.Head Neck,2005,27(2):138.

[4] 劉文勝,唐平章,徐國鎮.嗅神經母細胞瘤 34例臨床經驗〔J〕.中華耳鼻咽喉雜志,2004,39(6):328.

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[6] Zafereo ME,Fakhn S,Prayson R,et al.Esthesioneuroblastoma:25-year experience at a single institution〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2008,138(4):452.

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