多發(fā)傷伴嚴(yán)重肝破裂21例診治體會(huì)

戴佳文，史光華

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

近年來(lái)外傷性肝破裂發(fā)生率有上升趨勢(shì)。2008年5月～2010年5月，我院共收治多發(fā)傷伴嚴(yán)重外傷性肝破裂21例?，F(xiàn)介紹診治體會(huì)。

臨床資料:外傷性肝破裂患者21例，男15例，女6例;年齡14～76歲，平均47.25歲。按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)1994年肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。致傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷3例，刀刺傷2例。合并肋骨骨折血?dú)庑貏?chuàng)傷性濕肺11例，胸腰椎及四肢骨折7例，脾破裂3例，腎挫裂傷2例，后腹膜血腫4例，結(jié)小腸破裂3例，胰腺損傷2例，十二指腸破裂1例，顱腦外傷7例，重癥顱腦外傷2例;同時(shí)合并腹腔2個(gè)及2個(gè)以上臟器損傷者5例。入院時(shí)21例有休克表現(xiàn)。術(shù)前均行腹腔穿刺、B超或CT檢查確診。應(yīng)用開(kāi)灤急救模式(院前急救和院內(nèi)綠色通道相結(jié)合)，在積極抗休克同時(shí)行急診(24 h以內(nèi))手術(shù)治療(6 h以內(nèi)施術(shù)12例，12 h以內(nèi)施術(shù)7例)。其中行單純肝臟修補(bǔ)9例，清創(chuàng)性肝臟切除2例，不規(guī)則肝切除4例，紗布填塞3例，帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合3例;同時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，肝后下腔靜脈修補(bǔ)2例。術(shù)中均放置雙套管引流，其他情況一并處理。術(shù)后均入ICU，治愈16例(76.18%)，死亡5例(1例死于胸腹腔大出血，4例死于多系統(tǒng)器官功能衰竭)。術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥11例(膈下感染3例，膽漏2例，肝內(nèi)血腫2例，應(yīng)激性潰瘍3例，急性腎衰竭1例)。

討論:臨床上多發(fā)傷最常見(jiàn)的損傷為骨折和顱腦外傷，而嚴(yán)重致死性損傷多為顱腦外傷和大出血，早期死亡原因50%～70%為顱腦外傷，20%為失血性休克。以腹部外傷為主的多發(fā)傷特別是嚴(yán)重的肝脾破裂有以下特點(diǎn):①病情進(jìn)行性加重，來(lái)勢(shì)兇猛，患者很快處于瀕死狀態(tài);②血流動(dòng)力學(xué)變化較快，快速補(bǔ)液、血等治療不能維持生命體征;③腹部迅速膨隆，可出現(xiàn)腹腔室間隙綜合征;④診斷性腹腔穿刺可在多個(gè)象限抽出不凝血;⑤B超、CT檢查可明確判斷肝臟損傷的部位、范圍、血腫程度，迅速判斷病情及急診手術(shù)止血在救治中至關(guān)重要，尤其是疑有大血管損傷和合并腹腔多臟器損傷者，宜早期手術(shù)。手術(shù)原則是快速控制出血和污染，盡量減少麻醉和外科干預(yù)，遵循“損傷控制性手術(shù)”的理念，對(duì)嚴(yán)重肝破裂開(kāi)腹后應(yīng)先控制出血，再確定出血灶。分析本組資料，我們有以下體會(huì):開(kāi)腹后可先以紗布?jí)|壓迫控制出血，迅速查明肝臟損傷情況，臨時(shí)性肝門阻斷是常溫下最簡(jiǎn)便、最有效的控制出血的方法;手術(shù)可采用肝修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)或大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)。肝破裂嚴(yán)重時(shí)肝動(dòng)、靜脈系統(tǒng)均出血，需在全肝血流阻斷后直視下止血;對(duì)肝破裂嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)者行不規(guī)則肝切除是最有效的止血方法之一，但手術(shù)死亡率較高。肝臟修補(bǔ)可采用水平褥式縫合和(或)間斷縫合，直視下結(jié)扎破裂的血管及膽管，以避免形成血腫或膽漏。對(duì)傷口邊緣有挫傷的失活組織應(yīng)先予以清除，縫針要貫穿裂口底部，避免殘留無(wú)效腔。肝動(dòng)脈結(jié)扎止血效果較好，但可使肝臟供氧減少，結(jié)扎前注意先試阻斷，證實(shí)有效方可結(jié)扎。文獻(xiàn)指出對(duì)嚴(yán)重肝破裂累及到肝動(dòng)脈、門靜脈及膽管的主干，原則上應(yīng)盡可能修補(bǔ)、吻合、重建、支架支撐、通暢引流等，對(duì)門靜脈損傷無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，在肝動(dòng)脈供血良好的情況下，可結(jié)扎門靜脈主干。對(duì)肝臟損傷重，范圍廣，凝血功能障礙，出血難以控制者肝周紗布填塞法止血是惟一有效的救治手段。術(shù)后放置雙套管引流可以有效觀察腹腔情況，減少壞死物質(zhì)、炎性因子對(duì)機(jī)體的刺激，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治亦有作用。