22例創(chuàng)傷性胸骨骨折的治療

白東明,張 磊,李 斌

(德州市人民醫(yī)院,山東德州 253014)

胸骨骨折較少見,常合并嚴(yán)重的胸內(nèi)臟器損傷、連枷胸或其他部位損傷,病情兇險(xiǎn),病死率可達(dá) 30%。1998年 1月～2009年 6月,我們共治療創(chuàng)傷性胸骨骨折 22例,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組中,男 17例、女 5例,年齡 16～71歲,均經(jīng) X線及C T檢查確診。其中交通事故傷 10例,鈍器擊傷 3例,擠壓傷 5例,墜落傷 4例;骨折發(fā)生于胸骨柄 2例,胸骨體上段和柄體結(jié)合部 16例,胸骨體下段 4例;骨折類型為橫斷型 14例,斜型 6例,凹陷型 2例;骨折移位 16例,無移位 6例;開放性骨折 2例,閉合性骨折 20例;單純胸骨骨折 9例,合并肋骨骨折 12例、連枷胸 5例、肺挫傷 11例、血胸 5例、氣胸 6例、縱隔血腫 3例、顱腦損傷 3例、四肢骨折 4例、脾破裂 2例。

治療方法:患者入院后均監(jiān)測(cè)生命體征,給予抗休克、吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療。本組 10例胸骨骨折無明顯移位者,采取外科保守治療。其中 4例橫斷骨折輕度移位、全身情況良好者行胸骨閉合復(fù)位:局麻下取胸背過伸位,雙臂上舉過頭,用手法加壓胸骨復(fù)位骨折,背后墊小枕,臥位休息;3例合并縱隔血腫者,行 B超下穿刺抽液。12例骨折移位明顯者,行手術(shù)治療。其中采用切開復(fù)位、鋼絲內(nèi)固定術(shù) 8例:氣管插管全麻后,于骨折處行縱切口,用骨膜剝離器分離骨折斷端,在兩斷端各鉆 2個(gè)孔,將不銹鋼鋼絲分別穿過上、下孔后擰緊固定);采用切開復(fù)位、肋骨釘髓內(nèi)支撐鋼絲內(nèi)固定術(shù) 2例:切開復(fù)位后,先在胸骨骨折斷端髓內(nèi)加用肋骨釘支撐,再按上述方法鋼絲擰緊固定;采用外部牽引固定術(shù) 2例:于局麻下胸骨兩端肋間作兩小切口,安置肋骨合攏器,收緊后外置重物懸吊牽引。另外,行胸腔閉式引流術(shù) 9例,四肢骨折固定術(shù) 4例,脾臟切除術(shù) 2例,開顱硬膜外血腫清除術(shù)1例。

結(jié)果:本組無 1例死亡,2例出現(xiàn)向前成角畸形,經(jīng)趴臥硬木床后改善,均治愈出院。11例隨訪 1～3a,胸骨無畸形復(fù)發(fā),無明顯疼痛及功能障礙。

討論:胸骨骨折早期常被忽視,其主要原因是縱隔與胸骨前后重疊,胸部正位 X線片不易顯示;胸部及全身的其他嚴(yán)重外傷可掩蓋胸骨骨折,尤其是無移位的胸骨骨折。本組5例因多發(fā)肋骨骨折、顱腦損傷而導(dǎo)致延遲診斷。因此,對(duì)疑有胸骨骨折者,應(yīng)加拍斜位 X線片或行肋骨及胸骨 CT三維重建,以明確診斷。

胸骨骨折多發(fā)生于胸骨體上部或柄體結(jié)合部,以橫斷型多見,較少移位。若骨折有移位,一般是下端向前上方移位。我們認(rèn)為,對(duì)輕度移位者,手法復(fù)位應(yīng)為首選。患者盡量取過伸位,復(fù)位時(shí)按壓力量要適中,避免二次損傷;復(fù)位后,背后墊小枕,使胸骨伸展,保持仰臥。本組 4例手法復(fù)位后保守治療效果較好。對(duì)胸骨骨折移位明顯者,應(yīng)盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。這對(duì)穩(wěn)定胸廓、恢復(fù)正常呼吸運(yùn)動(dòng),防治肺部并發(fā)癥具有重要意義。本組 8例采用切開復(fù)位、鋼絲內(nèi)固定術(shù)治療,效果明確。但是,單純鋼絲內(nèi)固定術(shù)后對(duì)體位要求較高,體位不當(dāng)易出現(xiàn)成角畸形。本組2例即出現(xiàn)不同程度的向前成角畸形,經(jīng)俯臥硬板后改善。近年,我們?cè)趥鹘y(tǒng)手術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),先在胸骨骨折斷端髓內(nèi)加用肋骨釘支撐,再行傳統(tǒng)鋼絲內(nèi)固定術(shù),可增強(qiáng)胸骨穩(wěn)定性,避免術(shù)后成角畸形。本組 2例采用此改良方法,術(shù)后未出現(xiàn)成角畸形。胸骨下端骨折常伴雙側(cè)多發(fā)性肋軟骨骨折,可引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)。患者吸氣時(shí)胸骨下陷,壓迫心臟,導(dǎo)致患者循環(huán)極不穩(wěn)定,非常兇險(xiǎn)。由于雙側(cè)肋軟骨骨折,下段胸骨游離,手術(shù)固定困難。對(duì)此類患者以往多行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,以維持胸廓穩(wěn)定,但費(fèi)用高、患者痛苦大、肺部并發(fā)癥多。我們認(rèn)為,對(duì)此類患者采用外部牽引固定術(shù)較好,即在局麻下于胸骨兩端肋間作 2個(gè)小切口,安置肋骨合攏器,收緊抓牢胸骨后,外置重物懸吊牽引 3～4周。本組 2例采用此法,均痊愈出院。