胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液 86例

魯子仁

(勝利油田中心醫(yī)院,山東東營(yíng) 257036)

肺癌早期發(fā)現(xiàn)困難,許多患者就診時(shí)已有胸腔轉(zhuǎn)移及胸腔積液,手術(shù)及全身化療效果欠佳。2003年 1月 ～2009年 1月,我們采用胸腔鏡對(duì) 86例惡性胸腔積液患者行胸膜固定術(shù),取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:肺癌胸腔轉(zhuǎn)移患者 86例,男 62例,女 24例；年齡 51～82歲,平均 62歲；病程 0.5～6個(gè)月；其中急性起病 23例,緩慢起病 63例；臨床表現(xiàn)均有明顯胸悶、呼吸困難；鱗癌 36例,腺癌 29例,小細(xì)胞癌 13例,惡性胸膜間皮瘤8例；臨床分期Ⅲb期 57例,Ⅳ期 29例；胸片或B超證實(shí)有大量胸腔積液,右側(cè) 57例,左側(cè) 29例；伴腦、腎上腺、骨或肝轉(zhuǎn)移 29例。患者均為行化療、放療治療無(wú)效或放棄治療者。

手術(shù)方法:采用雙腔氣管插管全身麻醉,術(shù)中單側(cè)通氣,取健側(cè)臥位。患側(cè)胸部切 3個(gè) 1.5～3.0 cm的小切口,第 1個(gè)位于腋中線第 6、7肋間,插入胸腔鏡,其他 2個(gè)切口分別于腋前線 3、4肋間及腋后線 5、6肋間。抽盡積液后,用卵圓鉗和電刀游離臟、壁層胸膜間粘連,并盡可能剝脫包裹臟層胸膜的纖維素膜。對(duì)可疑病灶多次切取組織,做冰凍快速病理檢查。然后改雙肺通氣,使患側(cè)肺完全復(fù)張,胸膜腔內(nèi)均勻噴灑順鉑 60mg和滑石粉 5～10g。術(shù)畢于腋中線第 6或第 7肋間留置胸腔引流管,縫閉其他 2個(gè)切口。當(dāng)胸腔引流量 ＜100ml/24 h,胸片示肺膨脹良好,無(wú)積液、積氣時(shí)為治療有效,此時(shí)拔除引流管。對(duì)肺膨脹不良者,應(yīng)鼓勵(lì)其多做深呼吸,必要時(shí)輔以呼吸功能鍛煉器。第 1、3、6個(gè)月拍胸片復(fù)查。術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)無(wú)胸腔積液復(fù)發(fā)為臨床痊愈；胸腔積液持續(xù)存在超過(guò) 4周,或者 3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、增多為無(wú)效；在二者之間者為有效。

結(jié)果:本組無(wú)手術(shù)死亡和胸腔感染者。平均胸腔引流量745ml,帶管 4.3 d,均順利拔管,8 d拆線出院。臨床治愈 81例,有效 5例,總有效率為 100%。本組 6例術(shù)后 3～4 d伴低熱,1例(胸腔積液量 3 000 ml)因術(shù)中放積液速度過(guò)快誘發(fā)復(fù)張型肺水腫,經(jīng)激素治療,用呼吸機(jī)輔助呼吸等處理治愈。

討論:胸腔積液是肺癌常見(jiàn)的并發(fā)癥,以腺癌多見(jiàn),其表現(xiàn)以胸悶、胸痛、呼吸困難為主。大量胸腔積液可引起壓縮性肺不張,限制性通氣功能障礙、呼吸衰竭、縱隔移位,回心血量減少,機(jī)體長(zhǎng)期處于慢性消耗狀態(tài),單純胸腔抽液療效較差。

對(duì)惡性胸腔積液的處理應(yīng)達(dá)到兩個(gè)目的,即除了治療惡性胸腔積液本身外,還應(yīng)明確惡性腫瘤病理類(lèi)型以利于進(jìn)一步治療。胸腔穿刺抽液難以獲得病理結(jié)果,且往往因多次胸穿或置管后導(dǎo)致胸膜腔粘連或形成包裹性積液,造成胸腔內(nèi)注射藥物分布不均而使治療效果不佳。胸腔鏡手術(shù)可以同時(shí)達(dá)到上述兩個(gè)目的。通過(guò)監(jiān)視器,術(shù)者可以直接辨別病變組織并獲取之,組織取量充足,并可根據(jù)冰凍切片結(jié)果隨時(shí)再取組織檢查,直到獲得明確可靠的病理診斷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),通過(guò)滑石粉對(duì)胸膜的化學(xué)刺激,可誘發(fā)胸膜纖維化和肉芽腫,導(dǎo)致胸膜腔永久性粘連。本組患者胸腔內(nèi)噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù),81例療效滿意,術(shù)后隨訪 1～6個(gè)月無(wú)胸腔積液復(fù)發(fā)；5例術(shù)后仍有胸腔積液,其原因?yàn)樾g(shù)前胸腔積液病程長(zhǎng)達(dá) 1～12個(gè)月,術(shù)中肺不能復(fù)張,臟壁層胸膜不能完全粘連所致。手術(shù)成功的關(guān)鍵是胸膜臟層和壁層一定要緊貼,因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①病程 ＞1個(gè)月者謹(jǐn)慎手術(shù)；②大量胸腔積液者,術(shù)前應(yīng)施行胸腔閉式引流術(shù),肺膨脹不全者不宜手術(shù)；③術(shù)中要使滑石粉保持干燥,以利噴灑時(shí)粉塵能均勻漂散在胸腔內(nèi)；④術(shù)畢要完全膨肺；⑤術(shù)后要持續(xù)胸腔閉式引流。

滑石粉行胸膜固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性呼吸窘迫綜合征,發(fā)生率為 1%～3%。文獻(xiàn)報(bào)道,每次應(yīng)用滑石粉 ＜5 g者,未發(fā)生過(guò)呼吸衰竭。本研究使用劑量一般在 10 g左右,仍安全效,無(wú)手術(shù)死亡和胸腔感染。僅 6例術(shù)后有低熱,可能與滑石粉產(chǎn)生化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。本組 1例術(shù)后發(fā)生復(fù)張型肺水腫,經(jīng)氣管切開(kāi)等處理好轉(zhuǎn)出院。為防止復(fù)張性肺水腫的發(fā)生,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①對(duì)大量胸腔積液或肺萎陷者,術(shù)前 1 d患側(cè)應(yīng)先穿刺抽液或胸腔閉式引流；②術(shù)中定期患側(cè)肺通氣,但不做過(guò)通氣；③術(shù)畢應(yīng)使肺緩慢或分次膨脹,并應(yīng)用地塞米松 10～20mg靜滴。