腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺良性腫瘤療效觀察

高雪松,劉萃龍,關維民,韓 剛,張勇建,周立權,洪寶發

(1中國人民解放軍海軍總醫院,北京 100048；2中國人民解放軍總醫院)

2007年 7月 ～2009年 7月,我們采用腹腔鏡腎上腺切除術(LA)治療腎上腺良性腫瘤患者 56例,療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 96例腎上腺良性腫瘤中,男 59例、女 37例,年齡 14～73歲；腫瘤位于左側 49例,右側 46例；腫瘤直徑 1.0～10.5 cm。其中腎上腺腺瘤 50例,嗜鉻細胞瘤 12例,腎上腺皮質增生 14例,腎上腺髓質脂肪瘤 7例,腎上腺囊腫 8例,腎上腺出血伴血腫形成 3例,腎上腺節神經細胞瘤 2例。將患者隨機分為觀察組 56例和對照組 40例。

1.2 手術方法 觀察組行 LA治療,其中經腹腔徑路 56例,取患側向上健側半臥位或完全 70°～90°側臥位。第一套管在臍部或平臍腹直肌旁處,切開皮膚約 1 cm,以 Veress氣腹針穿刺注入 CO2至腹內壓力達 15 mmHg,建立氣腹。穿刺置入第一套管和腹腔鏡。分別于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下 3～4 cm處置入 5、10 mm套管,并置入相應腹腔鏡手術器械。左側 LA時,于左結腸旁溝及結腸脾曲打開后腹膜,向右側游離牽開結腸脾曲及胃、網膜。剪開 Georat筋膜游離腎上極,找到腎上腺。如行腺瘤切除,只需將腺瘤游離切除,腎上腺保留端可用鈦夾夾閉,電凝或超聲刀止血。如行腎上腺全切,盡量貼近腺體邊緣分離,保留端留 2個鈦夾離斷。右側LA時,需游離肝曲,牽開肝葉及部分十二指腸,左右兩側大致相同。切除腎上腺后沖洗腎上腺窩,常規放置引流。切除的標本裝入標本袋內取出腹腔。經腹膜后徑路 40例。將手術床腰橋升高,展開季肋部。在患側腋中線髂嵴上 3 cm處切開約 2 cm,分離皮下組織和肌層,以示指探至腹膜后,鈍性推開腹膜。將自制擴張水囊送入腹膜后間隙,注入生理鹽水 600～1 000 ml,保持水囊擴張持續 4～5 min。撤除水囊,直接置入 10 cm套管及腹腔鏡。灌注 CO2氣體至腹內壓力達 12 mmHg。分別于肋緣下腋前線、腋后線處置入 10 mm、5 mm套管,并置入相應腹腔鏡手術器械。余操作同腹腔徑路。對照組采用常規開放腎上腺手術(OA)治療。兩組術后均應用抗生素。

1.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件。數據比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間為(119.05±49.29)min,對照組為(126.00±57.13)min。兩組比較,P＞0.05。觀察組術中失血量為(99.75±101.06)ml,術后進流質時間為(33.78±12.67)h,應用抗生素時間為(32.30±13.20)d,留置導尿管時間(1.34±0.27)d,腹腔引流管留置時間(0.78±0.31)d,住院(32.30±13.20)d,并發癥 1例；對照組分別為(377.19±424.72)ml、(56.64±17.62)h、(6.26 ±15.83)d、(3.68±1.17)d、(3.28±1.34)d、(56.26±15.83)d、5例。兩組比較,P均 ＜0.05。

3 討論

腹腔鏡手術具有手術損傷小、視野大以及操作精確等優點。本研究結果表明,觀察組在術中平均失血量及術后進流質時間、靜脈應用抗生素時間、留置導尿管時間、腹腔引流管留置時間、住院天數及并發癥等方面均少于對照組,說明了 LA手術安全、有效、創傷小。

LA手術徑路包括經腹腔和經腹膜后。經腹腔途徑解剖標志清楚,視野開闊,操作空間大,定位容易,手術適應性強,尤其適用于腎上腺位置較高和腫瘤體積較大者；可同時檢查腹腔內其他臟器是否病變,且手術操作容易掌握[1]。因對腹腔有干擾,可能導致腸損傷、腸麻痹及腹膜炎危險。我們在經腹腔途徑時直接采取側臥位,采用 Hasson的方法[2],在直視下直接制備氣腹和放置第 1個套管,有效避免了腹腔內臟器的損傷,減少了手術時間和并發癥的發生。經腹膜后途徑優點為手術途徑直接,穿刺安全,損傷少,不干擾腹腔,一般 3個套管就可完成手術。但腹膜后操作空間較小,手術暴露不完全,解剖標志不明確,定位相對較困難；此外,CO2回吸收增加時,易發生皮下氣腫；氣囊或水囊壓迫周圍組織及腎上腺,在嗜鉻細胞瘤患者可能有引起兒茶酚胺釋放而造成術中血壓波動[3]。

LA手術中要注意以下幾點:①術中一定要準確判斷腎上腺組織,金黃色為腎上腺所特有,是區分周圍脂肪的最明顯特征；用腹腔鏡器械間接觸探時,如果感覺到有韌性即為腎上腺。②腎上腺全切術時,注意要在腎上腺包膜外分離,避免損傷及弄碎腺體而致腫瘤殘留。③仔細分離和止血,尤其是處理腎上腺靜脈時。

[1]馬潞林,趙磊,黃毅,等.后腹腔鏡下與開放式兩種腎癌根治術的療效比較[J].泌尿外科雜志,2004,19(9):454-455.

[2]Guazzoni G.Cost containment in laparoscopic radical nephrectomy:feasibility and advantages over open radical nephrectomy[J].J Endourol,2006,20(7):509-513.

[3]王琳,張鵬.腹腔鏡、后腹腔鏡與開放腎癌根治術的療效比較[J].中國微創外科雜志,2006,8(6):599-601.