經跗骨竇入路微創治療跟骨關節內骨折

閆國富,李志軍

(山西省晉中市第一人民醫院骨科,山西晉中 030600)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,對跟骨關節內骨折行切開復位內固定術,已成為最常用和有效的治療方法。自2005年 5月至2008年7月間,對26例30側跟骨關節內骨折采用經跗骨竇入路微創技術復位固定 ,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 19例,女 7例;年齡 19～54歲,平均年齡 34.5歲。單側 22例,雙側 4例,均為高處墜落傷。合并多發肋骨骨折伴血氣胸、同側股骨髁間粉碎骨折各 1例,腰椎壓縮性骨折3例。按 Sanders分類法分型,Ⅱ型 25側,Ⅲ型5側。除 1例為潛在開放性外,其余均為閉合性骨折 ,受傷至手術時間2～4 d,所有患者術前均拍跟骨側位、軸位X線片以及跟骨后關節面冠狀位與軸位 CT掃描。

1.2 手術方法 自外踝尖下1 cm向前做一個長約2 cm的切口,切開皮膚、皮下組織,適當清理跗骨竇內軟組織、清除淤血塊,建立工作“窗口”,即可看到旋轉下沉的跟骨后關節面。伸入“窗口”的窄剝離子:向外掀開跟骨外側骨壁;向上撬起后關節面,使外側半關節面骨塊與內側半關節面對合嚴密、平整,使跟骨后關節面與距骨下關節面恢復平整;向前糾正跟骨前突的移位。骨折復位及克氏針固定順序:后關節面→跟骨內側壁→跟骨前突→跟骨外側壁。一般采用3針固定,即跟骨內側壁、跟骨后關節面、跟骨前突各 1枚 2.5mm克氏針固定。術中酌情可用1枚空心拉力螺釘將外側半后關節面骨塊橫向固定到對側骨折塊或直接固定到載距突。如合并有跟骨結節部撕脫骨折或鳥嘴樣骨折,則可經皮點式復位鉗復位、經皮拉力螺釘固定。術中酌情植骨。

1.3 術后處理 放置皮下引流條 24～48 h,術后抬高患肢,用短腿管形石膏固定患足于略跖屈位2～3周,拆線后換小腿管形石膏固定患足于中立位,術后 10～12周拆除外固定。X線片復查如骨折及植骨愈合良好,即開始逐步負重行走。固定期間鼓勵早期主動活動足趾關節。

2 結 果

本組病例無一例切口愈合不良、感染。30側骨折中27側獲隨訪,隨訪時間 6～25個月,平均 15.8個月。患足功能按Fernandez跟骨骨折功能評價標準評分,本組 27側骨折中,優 11側,良 14側 ,可 2例,優良率 92.6%。

3 討 論

Sanders分型比較全面簡單,CT掃描可以清楚地顯示后關節面骨折線及骨折塊數量等創傷病理解剖,能有效地指導治療與判斷預后。跟骨關節內骨折手術治療的關鍵點是后關節面的復位與固定,而且后關節面的復位程度直接影響臨床療效[3,4],Lynn認為波及關節面的跟骨骨折的最后臨床結果與olher角、Gissane角減少無關,而與跟骨后關節面損傷的嚴重程度有關[5]。在掌握創傷病理解剖和切開復位內固定技巧的基礎上,采用經跗骨竇入路微創技術同樣可以達到準確復位與有效固定,既避免了經皮撬撥復位的盲目、不準確性,而且也有效減少了標準切開復位固定術的有關手術切口的并發癥。

3.1 跟骨關節內骨折的創傷解剖及術前影像學檢查

3.1.1 跟骨與距骨的特殊關系是發生骨折的解剖基礎 剪切與壓縮應力可以產生兩個不同的骨折線,在暴力作用下,將跟骨分為兩部分,即后外側部與前內側部。每個骨折塊包含大小不同的后關節面,在一般情況下前內側部即載距突部保持原位,與距骨保持正常關系,而后外側的跟骨結節部向外側和近側移位。暴力繼續作用則衍生出各種類型的跟骨關節內骨折[6]。

3.1.2 術前充分顯示跟骨關節內骨折的創傷解剖 側位片可確定跟骨高度的丟失及后關節面的下沉、旋轉,可通過測量臨界角、Gissane角和olher角來表達。軸位片有助于確定跟骨結節的內外翻位置、載距突骨折、跟骨的寬度、Harris角的變化。跟骨側位片加軸位片可以反映跟骨關節內骨折后外形的大體改變,但不足以準確顯現“內部”后關節面的骨折及移位情況。后關節面的軸位與冠狀位 CT掃描可準確地了解穿過后關節面骨折線的位置與數量。 CT掃描加X線片可以比較準確地反映跟骨關節內骨折的創傷解剖,有助于選擇治療方法和指導手術。

3.2 經跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折的解剖學基礎 跗骨竇是一個錐形腔隙,由距骨溝和跟骨溝對合組成,竇外口寬大,位于外踝前下方,內口狹小,續為跗骨管。其界限:底為跟骨上面,恰在骰關節面后方,內側為距骨頸,上側為距骨體,外側為距骨外側突[7]。跟骨的三個關節面都位于跟骨的前 1/2[8],均與跗骨竇毗鄰,以跗骨竇為中心,跟骨的前、中、后關節面分列于跗骨竇的前、中、后側。手術工作通道建立在跗骨竇,可直接達到跟骨骨折的初級與次級骨折線,借助器械也易于對移位的跟骨后關節面骨折塊復位。

3.3 手術適應證的選擇 并非所有的跟骨關節內骨折均可行經跗骨竇入路微創技術治療,對其手術適應證的觀點是:a)患者全身情況差,合并較嚴重的糖尿病、重度吸煙等。b)局部軟組織條件差,足部嚴重腫脹、皮下淤血、張力性水皰形成,或局部皮膚挫傷嚴重、皮膚破損形成潛在開放性損傷者。c)適用于 SandersⅡ型和一部分Ⅲ型的骨折類型。

3.4 手術操作的關鍵點與注意事項 保持全厚皮瓣與菲薄的外側壁骨片的整體性,通過跗骨竇切口潛行將其掀開。橫穿跟骨結節的 1枚骨圓針作為牽引針,可與“窗口”內的骨膜剝離子配合 ,糾正跟骨結節內翻,恢復跟骨長度與高度,恢復跟骨內側壁的完整。后關節面是整個復位過程的關鍵,后關節面復位后,大多數情況下 Gissane角和olher角也已恢復。為降低后期關節塌陷的風險,應酌情直對載距突結節自外向內擰入 1枚拉力螺釘,將復位后的外側半后關節面骨塊固定于內側半后關節面骨塊上,使后關節面骨塊得到可靠的固定。如為 SandersⅢ型,兩個骨折塊都需要抬起和固定,如果復位不滿意,則改行切開復位內固定,術前應有充分的預計與準備。術中C型臂透視導引復位固定,并通過測量臨界角、Gissane角和olher角、跟骨結節的內外翻、跟骨的寬度等評價復位效果。

3.5 經跗骨竇入路微創技術在跟骨關節內骨折治療中的優點 a)跟骨骨折常伴有軟組織腫脹、血腫和挫傷,在這種皮膚狀態下手術,常出現傷口愈合不良的問題 ,如皮緣壞死、切口裂開、切口延遲愈合和感染等,微創化技術通過避開骨折損傷部位小切口,保持全厚皮瓣與菲薄的外側壁骨片整體性,有效地減少了軟組織相關并發癥的發生。而且,可提前手術時間,不必因為局部軟組織腫脹嚴重而被迫延遲手術,本組病例均在傷后 2～4d行手術治療,同樣無傷口并發癥發生。b)跟骨關節內骨折開放性手術的最重要目標是復位移位的后關節面,術中借助跟骨軸向牽引,解除骨塊間的相互嵌壓與交鎖,后關節面的移位通過伸入小切口的窄剝離子在直視下或C型臂透視下完成復位與固定。c)切口位置避開了腓腸神經與小隱靜脈,直接掀開跟骨外側面骨片,將跟骨外側面所有軟組織整塊一同掀起,掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經,不必手術解剖腓骨肌上、下支持帶與跟腓韌帶及開放腓骨肌腱鞘,避免了手術后的腓骨肌腱的不穩定和腓腸神經損傷。

在詳細認識創傷解剖及熟練掌握切開復位內固定技術的基礎上,對所有 SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨關節內骨折患者,尤其是老年、局部軟組織損傷嚴重的患者,均可應用經跗骨竇入路微創技術行復位固定術。其具有創傷小、操作簡單、骨折復位滿意、固定牢靠等優點,可以有效防止嚴重后遺癥的發生,是一種臨床較實用的治療方法。

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