溶栓治療惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓 36例報告

陜西省咸陽市中心醫院腫瘤科(咸陽 712000) 常 衛 閆明亮 王建新 李寶平

惡性腫瘤引發的深靜脈血栓形成(Deep veinthrombosis in the lower extremities,DV T)的發生率為 1%～11%。日本田中在惡性腫瘤患者的尸檢中,發現半數可見到血栓,與非腫瘤患者相比,血栓發生的頻率明顯高于后者。隨著研究的進展,腫瘤患者的血液流變學的改變與深靜脈血栓形成的關系已在臨床中得到證實[1,2]。我院于 2005年 8月至 2010年 5月對36例晚期惡性腫瘤并發 DVT患者采用順行溶栓為主的綜合治療,效果較好,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 36例,其中男 25例,女 11例;年齡 35.3～ 74.6歲 ,平均 56.2± 5.2歲。 30例以惡性腫瘤首診入院,6例以 DVT首診入院。30例以惡性腫瘤首診入院者,24例 DV T發生在圍手術期,6例發生在術后放、化療過程中。3例術前發生 DVT者,術前均經超聲診斷確診 DVT;27例術后 3～ 7d發生DVT。 30例原發腫瘤接受手術治療:胃癌 11例,其中接受 D2根治術 6例 (根治性近端胃切除術 2例,根治性遠端胃切除術 4例),姑息性遠端胃切除術 4例,姑息性全胃切除術 1例,胃癌 11例中病理類型為低分化腺癌 5例,未分化癌 4例,黏液腺癌 2例;結直腸癌 2例,其中根治性手術 1例,姑息性切除術 1例,該 2例中病理分型為低分化腺癌。乳腺癌 17例(右側單純癌11例,左側腺癌 6例,均接受改良根治術);6例術后放化療后出現。 6例以 DVT首診入院,經影像學檢查發現腹膜后和盆腔腫瘤,4例為生殖細胞源性惡性腫瘤;2例為其他腫瘤。本組 36例(43條肢體)DV T中,下肢單發 29例,其中左下肢 21例,右下肢 8例,雙下肢DVT 7例。血栓類型為中央型 12條肢體,周圍性 15條肢體,全肢型 16條肢體。 DV T表現為患肢腫脹、疼痛、潮紅,皮溫升高,經實驗室檢查、彩色多普勒血管超聲或深靜脈順行造影確診為 DVT。行血管超聲檢查30例,顯示深靜脈血流速度慢或無血流信號,血栓充填或血栓形成。行下肢深靜脈順行造影 19例,周圍型可見脛腓靜脈叢血管內有充盈缺損,肌內靜脈竇閉塞;中央型可見髂股靜脈充盈缺損或完全閉塞。

2 治療方法 36例 DV T患者均接受順行溶栓治療,按照患者家屬要求,評估腔靜脈濾網放置與病人生存狀況的關系后,其中 9例于溶栓前在腔靜脈內植入濾網;其余 27例未放置濾網。患者取平臥位,抬高患肢 30°,于踝上 10cm處扎橡膠止血帶,以防止溶栓藥物經淺靜脈直接回流不能進入深靜脈,選擇足背淺靜脈穿刺,回血后接 50ml注射器,10min內靜脈推注溶有 40萬 U尿激酶的 40ml生理鹽水。如為雙下肢DVT則采用交替雙下肢淺靜脈沖擊注射治療,5～ 7d為 1療程。全身治療給尿激酶 50萬 U加入生理鹽水500ml,持續 12h靜滴;當 Fib＜1.5g/L時停用尿激酶;給低分子肝素 5000U皮下注射,1次 /8h;給低分子右旋糖酐 500ml,丹參 40ml靜脈滴注(注意連續總量不超過 5000～7000 ml,此時易發生溶血反應)。

3 療效評價 測量患肢膝關節上 15cm和膝關節下 10cm處的周徑考察腫脹消退情況。痊愈:臨床癥狀、體征消失,彩色多普勒超聲檢查顯示完全再通;有效:臨床癥狀、體征消失或減輕,彩色多普勒超聲顯示部分再通;無效:臨床癥狀體征未見減輕或加重,彩色多普勒超聲檢查顯示較前無明顯改善或加重。

4 統計學處理 本組計數資料用χ2檢驗,計量資料用 SPSS13.0軟件作成組t檢驗,用均數±標準差(±s)表示,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

患者肢體腫脹在用藥后 3～5d開始消退,5d后明顯消退,疼痛及壓痛緩解。以膝關節為中心,測量患肢膝上 15cm處周徑和膝下 10cm處周徑,治療前患肢膝上周徑平均為 55.3±3.2cm,膝下平均為 43.9±4.1cm。溶栓后患肢膝上周徑平均為 46.8±2.6cm,膝下平均為 35.6±2.1cm,治療前后有極顯著性差異(P＜0.01)。

本組溶栓治療過程中無死亡病例,無肺栓塞發生。痊愈 25例 ,占 69.44%;有效 9例 ,占 25%;無效 2例 ,占 5.56%;總有效率為 94.44%。 2例(2條患肢 )溶栓治療后效果不明顯,放棄治療自動出院;其余 34例DVT溶栓治療后均獲不同程度緩解。 36例(43條患肢)中 29例(34條患肢)病情穩定,肢體無明顯沉重感,但活動較多時患肢仍有輕度腫脹(占 79.07%);6例踝部輕度凹陷性腫脹并膝下淺靜脈曲張(占 21.43%)。囑患者出院后穿彈力襪預防血栓形成后綜合征,口服華法林,嚴格監測出、凝血時間,3～ 7d復查 1次。

討 論

惡性腫瘤患者易發生 DVT的原因與高凝狀態、纖溶活性抑制、腫瘤細胞壞死等因素有關[3～6]。近幾年來,惡性腫瘤患者血栓發生頻率明顯升高,主要原因:①化療引起的瘤體壞死及組織損傷可導致血管內皮損傷,同時其引起的肝細胞損傷亦可影響抗凝物質合成,從而增加 DVT形成的危險;②化療中糖皮質激素及造血因子(EPO、G-CSF)的廣泛應用是血栓的易患因素[7～9],新型作用機制的細胞毒性抗腫瘤藥物(如紫杉類、長春堿類藥物、培美曲塞)預處理時需要大劑量的激素;③分子靶向藥物如小分子的酪氨酸激酶抑制劑和大分子的 EGFR、VEGF單抗以及沙利多胺等對血管生成均有抑制作用;④放化療后白細胞下降,發生感染導致多種炎癥介質形成,造成血管內皮細胞損傷,促進了血液高凝狀態的形成;⑤腫瘤造成的血管壓迫或手術等導致血流緩慢和淤積也是血栓發生的主要原因;⑥中心靜脈置管在化療患者中的廣泛應用也是一個重要原因等。

DV T的診斷依據超聲多普勒、血管造影等方法,特殊部位的靜脈血栓有時需要應用125I標記的纖維蛋白原。早期發現惡性腫瘤患者的高凝狀態,可以避免或減少血栓形成,目前已能使用實驗室方法檢查止血功能的標志物,如凝血因子Ⅶ～Ⅶa等。彩色多普勒診斷Trousseau綜合征無創且具有很高的敏感性和特異性,可作為首選。

對于 Trousseau綜合征的治療,目前尚沒有標準的治療方法。國內主要用尿激酶溶栓治療。但尿激酶的應用應該小心謹慎,劑量過大可引起全身性纖溶反應和出血,一旦患者有出血灶或傷口則禁用。筆者采用患肢順行性溶栓治療,通過淺靜脈及交通支藥物直接達到血栓發生部位,避免全身性不良反應,效果較為滿意。尤其對于急性早期血栓,血管腔內無導管的機械干擾,血栓脫落的危險因素明顯減少。本組 36例患者中,無肺栓塞的發生驗證了這一觀點。尿激酶可直接激活纖溶酶原,其半衰期約為 15min,近距離局部給藥,血藥濃度高。其次,血栓形成時間越短,其組織結構越疏松,對尿激酶治療更敏感。此外,輔以全身的抗凝、祛聚效果更好,未見有出血的并發癥。在溶栓過程中,要特別注意防止出血并發癥,其間要全面評估患者身體狀況,監測血凝時間,同時要充分治療腫瘤并發癥觀察病情變化。

[1] 曲培蓮.惡性腫瘤并發外周靜脈血栓形成 3例分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(4):981.

[2] 祁光裕,劉 浩,戴 毅,等.85例下肢順行靜脈溶栓治療分析 [J].中華急診醫學雜志,2004,13(5):349-350.

[3] 林 莉,徐建明,王 巖,等.惡性腫瘤并發靜脈血栓形成 35例臨床研究 [J].臨床腫瘤學雜志,2010,15(2):153-156.

[4] 陳 剛,王東昌.惡性腫瘤并發肺血栓栓塞癥 8例臨床分析[J].臨床薈萃,2010,25(4):316-317.

[5] 王 琛.惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓并發原發性纖溶癥 3例 [J].中國現代普通外科進展,2009,12(11):1009-1010.

[6] 程 艷,蔡 欣,劉基巍.惡性腫瘤與血栓形成[J].臨床腫瘤學雜志,2010,15(4):376-379.

[7] 李 毅,王 佳,楊鎮洲,等.30例惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓形成的臨床診治分析 [J].重慶醫學,2007,36(20):2065-2066.

[8] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007,44(2):62-69.

[9] 魏軍功.腫瘤患者靜脈血栓栓塞治療的新進展 [J].中國癌癥防治雜志,2009,1(3):290-292.

[10] 孫 元,馬建明,金 畢,等.隱匿性腫瘤伴發深靜脈血栓形成的診斷和治療:附 13例臨床分析[J].華中醫學雜志,2008,32(6):396-397.