外科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成 15例診治分析

陜西省森工醫院普外科(戶縣 710300)文建峰 張 閣 康 昭 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是血管外科常見疾病之一其發生與高血脂、高血壓,麻醉應激等多種因素有關。腹腔鏡手術以其創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優勢應用也越來越廣,但隨著腹腔鏡技術的廣泛開展,腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓的臨床報道也較前增多[1]。我院普外科自 2007年 3月至 2009年 10月共收治腔鏡手術后下肢深靜脈血栓 15例,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 15例,其中男 6例,女 9例,年齡 32～ 67歲,平均 46歲,腹腔鏡下膽囊切除術后 6例,腹腔鏡下子宮及雙側附件手術 3例,腹腔鏡下泌尿系手術 3例,腹腔鏡下結直腸手術 2例,腹腔鏡下闌尾切除術后 1例。本組患者中并發糖尿病 3例,有腫瘤病史 4例,心血管疾病 3例。 10例為左下肢深靜脈血栓,5例為右下肢。中央型靜脈血栓 8例,周圍型 2例,全肢型 5例。術后發生 DV T時間,最早術后 12h,最長 10d,平均 4.7d,均表現有下肢腫脹、疼痛,患肢壓痛陽性,皮溫增高。

2 治療方法 所有患者均在全麻下,CO2氣腹(壓力 10～ 12mmHg)行腹腔鏡手術,均取頭高腳低之Trendelenburg體位。全部患者均經下肢深靜脈造影確診為下肢 DV T。確診后即給于溶栓、抗凝、患肢制動等對癥處理。尿激酶 25萬 U加 40ml生理鹽水患肢靜推(踝上扎止血帶),另尿激酶 25萬 U加生理鹽水 250ml靜脈滴注,1次 /d;低分子肝素鈣 5000U,皮下注射,12h1次;腸溶阿司匹林 100mg,1次 /d,口服,同時給于抗生素及活血化瘀中藥對癥處理,10d為 1個療程。其中 5例在局麻下行下腔靜脈濾器植入術,在 DSA下定位確定血栓分布及類型,并同時確定下腔靜脈、腎靜脈后于右腎靜脈下方 1cm處放置下腔靜脈濾器,造影無誤后撤出導管,局部加壓包扎,術后藥物治療同上。

結 果

本組患者中 14例,經溶栓、抗凝、祛聚、抗炎、活血化瘀等對癥處理后,下肢腫脹疼痛均消失,2周后復查下肢靜脈彩超靜脈血栓消失,血管再通或部分再通。1例在 2周后仍有血栓,延長治療時間后好轉出院。全部患者無出血、局部血腫等不良反應發生。所有患者囑其出院后口服腸溶阿司匹林及華發林鈉 3月,定期復查,隨訪 3～ 18月,均未見復發。本組病例無肺栓塞發生。

討 論

腹腔鏡手術具有手術時間短、創傷小、術后恢復快的特點,但腹腔鏡手術時麻醉、體位等多種應激因素及患者有自身血栓高危因素的存在,近來報道腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓也有增多趨勢,臨床報道發生率差異較大。Patel等[2]對腹腔鏡膽囊切除術后的患者進行超聲 Doppler檢查,顯示 DV T的發生率達 55%,研究顯示腹腔膽囊切除術中頭高臀低位加重血流阻滯。國內李云等研究報道[3]也發現腹腔鏡膽囊切除術后深靜脈血栓發生率在不同單位、不同地區的發生率也不一樣。此外,腹腔鏡下胃腸手術或脾臟手術,可能引起較高的門靜脈血栓發生率,一項隨機雙盲的多種新型前瞻性研究顯示,腹腔鏡下脾切除術后門靜脈系統血栓發生率約 55%[4],因此,必須充分認識到腹腔鏡手術圍手術期的血栓高發因素,積極采取措施進行處理。

靜脈血液淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態是血栓形成的三大經典因素,但與許多因素均相關聯。本組并發糖尿病 3例,有腫瘤病史 4例,心血管疾病 3例,再加上患者高齡,肥胖等因素,其發生血栓危險性也增加。腹腔鏡時 CO2所造氣腹壓力一般在 10～12mm Hg,比正常髂靜脈和下腔靜脈壓力(2～5mmHg)大,因此,持續的高壓氣腹狀態對位于腹膜后的髂靜脈和下腔靜脈產生持續壓迫,引起下肢靜脈血液回流受阻及下肢靜脈淤滯狀態,引起下肢靜脈血管擴張,肌泵功能減退,回流減少。腹腔鏡氣腹狀態時氣腹壓可以引起顯著的與壓力相關的股靜脈內徑增大及血流速度減慢,在年齡大的患者中這種改變尤為明顯[5]。另外,全身麻醉下使全身肌肉組織松弛,可引起靜脈擴張,外周靜脈血液淤滯,下肢肌泵作用減退。而且,有些麻醉藥品刺激性較大,可對靜脈內皮產生損傷,啟動局部組織的凝血瀑布反應,在局部形成微血栓。圍手術期病人臥床,下肢制動、包扎使下肢靜脈血流緩慢、淤滯、組織缺血和細胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。有的病人術后常需禁食,禁水,或病人不思飲食,形成一種“脫水狀態”,致血容量不足、血液濃縮、粘稠度增加,均可使血栓形成風險增高。還有一點比較重要的是,對圍手術期患者止血藥物的不合理應用,也是引起深靜脈血栓的重要因素。腹腔鏡患者在進行不同手術時,往往需要不同的體位,而不同的體位也會對靜脈回流產生影響,頭高足低位使靜脈淤滯明顯加重,靜脈淤滯是引起靜脈血栓形成的危險因素[6]。

對于行腹腔鏡手術患者所具有的血栓高危因素,在圍手術期尤其是術前給于對癥處理可有效防止術后深靜脈血栓的形成,國內外學者以對此形成共識。根據ACCP指南,對病人發生深靜脈血栓的危險性先進行評估,根據不同程度的危險分級進行具體的處理,但物理治療手段如下肢氣囊間斷加壓和彈力繃帶對任一分級都是有用的,臨床應用也驗證了其有用性。Ginzburg等[7]研究表明應用物理治療手段降低了住院費用,減少了 DVT的發生率,對中危及高危病人而言降低了60%的 DV T的危險性[8]。此外,對于高危病人可應用低分子肝素抗凝,可以減少圍手術期發生深靜脈血栓的危險性,Schaepkens等[9]研究認為低分子肝素對于預防腹腔鏡手術后深靜脈血栓的形成具有重要作用。對于腔鏡手術中高壓氣腹,有研究認為[10],將氣腹改為間斷加壓氣腹并配合應用低分子肝素可以有效的預防術后下肢深靜脈血栓形成。

腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓的具體機制仍有待于進一步研究,對于腹腔鏡手術圍手術期可根據患者具體情況采用物理療法或藥物抗凝,早期發現、早期處理避免發生嚴重并發癥。

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