膽源性胰腺炎 45例手術時機選擇對比分析

西安市長安區醫院外科(西安 710100)王忠義

目前,對于急性膽源性胰腺炎(Acute gallstone pancreatitis,AGP)的手術時機一直存在著爭議。我院于 2002年 2月至 2008年 12月間收治輕型 AGP 45例,現結合國內外文獻,對輕型 AGP的手術時機分析探討如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 45例,其中男 15例,女 30例;年齡 18～ 69歲,平均 50.6歲。首次發病 31例,再次發作 14例。本組 45例均有右上腹或上腹部疼痛,伴腰背部脹痛。入院時體溫 37.1～39.1℃。皮膚、鞏膜輕至中度黃染 24例。本組均有右上腹或上腹部壓痛,反跳痛輕,Murphy征 (±)。可觸及腫大的膽囊者 8例。實驗室檢查:本組白細胞及中性粒細胞均偏高;血、尿淀粉酶均高于正常,血淀粉酶 546.3±247.3U/L,尿淀粉酶 1185.5±358.2U/L。 肝功能檢查:TBIL升高(58.4或 8.9 μmol/L)28例,均以 DBIL增高為主。 影像學檢查:發病時 B型超聲檢查提示膽囊結石 45例,其中,膽囊多發小結石 39例。 B型超聲檢查顯示膽總管末端小結石 29例。B型超聲或 CT檢查提示胰腺增大 26例,胰周有滲出 9例。 B型超聲檢查膽總管直徑＞ 1.0cm28例。 LC手術前 2～ 3d行 MRCP檢查未見膽總管結石 16例。

2 診斷標準 輕型 AGP的診斷標準:①有膽絞痛病史。②上腹部壓痛。③血、尿淀粉酶明顯升高。④生化檢查血清膽紅素 4 μ mol/L。⑤B型超聲或 CT或M RCP檢查提示膽道結石伴膽總管擴張和胰腺腫脹。⑥僅有輕微的臟器功能紊亂,無明顯的腹膜炎體征及嚴重代謝紊亂等重型急性胰腺炎的臨床表現。關于急性胰腺炎的診斷,按中華醫學會胰腺外科學組 1996年推薦的“急性胰腺炎臨床診斷及分級標準”,ApacheⅡ評分在 8分以下診斷為輕型 AGP。將符合上述診斷標準的 45例分為兩組:早期手術組(A組):入院 48h內手術 19例;延期手術組 (B組):入院 48h后,同一住院時間內手術 26例。

3 治療方法 所有病人入院后先予積極非手術治療,包括禁食、胃腸減壓、防治休克、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抗感染等措施。45例均行手術治療。A組 19例中,行膽囊切除+膽總管探查+胰周引流術 18例,行膽囊切除加胰周引流術 1例。 B組 26例中,經非手術治療臨床癥狀消失,血、尿淀粉酶恢復正常后,行腹腔鏡下膽囊切除術 16,行開腹膽囊切除+膽總管探查術 10例。

結 果

全組無手術死亡病例。A組平均住院時間為 25.3±5.4d,入院后手術時間平均為 0.9±0.4d。術后發生膽漏 2例,切口感染 2例,消化道出血 2例,胰周積液并感染 1例,均經保守治療治愈。膽總管探查率 94.8%,膽總管探查陽性率 44.8%。 B組行 LC術者平均住院時間為 15.8±4.2d,入院后手術時間平均為 12.6±0.8d,無術后并發癥發生;行開腹手術者平均住院時間為 22.6±3.8d,手術時間平均為 14.5± 1.8d,術后并發切口感染 1例,膽總管探查率 38.3%,膽總管探查陽性率 89.6%。LC手術可明顯縮短住院時間;A組術后并發癥發生率較 B組升高,提示輕型 AGP的術后并發癥發生率與手術時機有關;與早期手術相比,延期手術可降低膽總管探查率及提高探查陽性率。

討 論

膽源性胰腺炎在手術時機上一直存在著不同意見[1]。主張早期手術者認為,AGP是由于結石阻塞Vater壺腹所致,早期手術去除嵌頓結石,能防止發生進行性胰腺壞死,提高生存率。提倡延期手術者認為,由于絕大多數嵌頓的細小結石最終將自然排出,不會影響病程結果。AGP的嚴重性是有發作時組織破壞程度所決定,并不會因早期手術而改善病情。本組結果表明,輕型 AGP手術時機對病死率沒有影響。由此可見,輕型 AGP無論早期手術還是延期手術都是安全的。但早期手術并發癥的發生率較延期手術者顯著增高。因此,我們對輕型 AGP主張首先采取積極非手術治療,包括禁食、胃腸減壓、合理的 TPN、抗生素應用、解痙和抑制胰腺外分泌等,待炎癥發作消退后再行手術治療。目的是防止急診手術對炎癥期的胰腺再一次損害,從而減低手術的風險性,減少術后并發癥的發生。

有研究表明,84%～94%的 AGP病人在發作后不久膽管結石能自然經 Vater壺腹排入腸管[2]。在非手術治療后判斷是否仍有膽總管結石存在對決定是否行膽總管探查極為重要。我們對延期手術的病人術前 2～3d常規行 B型超聲及 MRCP檢查。因為有誘發胰腺炎的可能性,不主張首先行 ERCP檢查。對于M RCP確定無結石的病人行常規 LC手術,有手術創傷小、疼痛輕、恢復快和并發癥少等優勢,符合手術微創化的趨勢。對于術前 ERCP檢查仍有膽總管下段結石的病人,則行開腹膽囊切除加膽總管探查術。本組結果表明,延期手術較早期手術膽總管探查率明顯降低(P＞0.05);膽總管探查陽性率為 89.6%,較早期手術明顯升高(P＜0.05)。因此,延期手術術前可詳細檢查膽管,在明確診斷和炎癥消退的情況下,避免不必要的膽道探查及提高膽總管探查陽性率。值得注意的是,部分膽總管下段結石的病人在麻醉后由于 Oddis括約肌松弛,結石可自行脫落至十二指腸。因此,對于術前擬行膽總管探查的病人,如果術中可經膽囊管行纖維膽道鏡膽總管探查或膽管造影檢查,可明顯減少不必要的膽總管切開探查 T管引流術。

有研究發現,等待手術的病人有 20%～ 60%經歷了 1次胰腺炎復發和 6個月之內第 2次發作[3]。本組45例中有 14例為再次發作,占 31.1%。大多數胰腺炎再發是因為結石再次經膽囊逸出繼發膽總管結石,再發胰腺炎。兩者時間間隔越大,再發的可能性也越大。因此,輕型 AGP最佳手術時機是炎癥發作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期內 2周左右。但在非手術治療期間如出現陣發性上腹部絞痛,經解痙治療無效;黃疸明顯加深;體溫持續高于 39℃;有明顯腹膜炎表現;胃腸減壓管未抽出膽汁性胃液;血、尿淀粉酶持續升高;B型超聲顯示膽囊腫大,M RCP檢查明確仍有膽總管下段結石存留,則不應一味強調非手術治療,而應考慮及時中轉手術治療,以免發展為重癥胰腺炎。

[1]Kelly TR,Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg,1990,159(3):361.

[2]張 躍,顧汝軍,涂傳全.急性膽石性胰腺炎的外科治療.肝膽外科雜志,1998,6(6):361.

[3]Yan MX,Li YQ.Gallstones and chronic pancreatitis:The black box in between.Postgrad Med J,2006,82(4):254-258.