陰道彩超在異位妊娠診斷與治療中的應用

(三峽大學仁和醫院暨第二臨床學院，湖北宜昌 443001)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其發病率約占所有妊娠的 0.5%～1%[1]，近年來發病率日益上升，因此異位妊娠的早期發現、明確異位妊娠所處部位及發展程度對治療方案的制定、患者的預后將具有重要意義。 2007年 10月 ～2009年 10月，我院行陰道超聲檢查診斷異位妊娠 103例，現對其檢查結果進行分析，探討陰道超聲在異位妊娠診治中的價值。

1 臨床資料

2007 年 10月 ～2009年 10月本院收治的異位妊娠患者 103例，年齡 21～43歲，平均 32歲;主要癥狀為停經、陰道不規則出血、腹痛。采用 GE Vivid7-pro彩色多普勒超聲診斷設備，經陰道超聲探頭，頻率 5～10 MHz。將檢查結果與病理診斷結果對照，根據檢查結果選擇治療方案。

103 例中超聲診斷輸卵管妊娠(附件區非均質包塊，部分內見小孕囊，與卵巢之間有相對運動)87例(雙側輸卵管同時妊娠 1例)，其中壺腹部妊娠 65例，峽部妊娠 16例，輸卵管間質部妊娠 6例(1例手術為闊韌帶妊娠誤為間質部妊娠)，其中異位妊娠孕囊破裂或流產 28例;卵巢妊娠(卵巢內見非均質回聲，可見厚壁雙環，推擠無法與卵巢分開)3例(超聲提示卵巢妊娠 1例，另 2例僅見盆腔積液，卵巢邊界欠清，手術為卵巢妊娠)，腹腔妊娠(可見胎體樣回聲，與卵巢、子宮關系密切)4例，剖宮產術后切口妊娠(剖宮產術后所致肌層回聲不均處見孕囊回聲)2例，子宮角部妊娠(宮腔偏子宮角部見孕囊回聲，孕囊周圍見子宮肌層)4例，宮內宮外同時妊娠(宮腔內見有孕囊，同時附件區見與卵巢有相對運動的非均質包塊)3例。本組病例超聲診斷與追蹤、手術結果符合率達 97%。

103 例中行全身藥物保守治療 28例，成功治愈(包塊直徑 1.5～2.5 cm，內見孕囊樣回聲大小約0.5 cm，血 β-HCG為 1 000 IU/L左右)22例，未成功(包塊 ＞2.5 cm，內孕囊 ＞1 cm，孕囊內見胚芽、心管搏動甚至胎體樣回聲，血 β-HCG＞1 000 IU/L)6例(3例手術治療，3例超聲引導下介入治療)，成功率 71%。介入治療 28例(含 3例保守治療無效者)，全部治愈，成功率 100%。介入治療異位妊娠部位:輸卵管壺腹妊娠 23例，輸卵管間質部妊娠 3例，切口妊娠 2例。手術治療 53例。

2 討論

異位妊娠根據發生部位可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、剖宮產后切口妊娠、宮內外同時妊娠等，以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠時，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注入孕卵滋養層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍，可發生輸卵管妊娠流產和輸卵管妊娠破裂。

輸卵管妊娠的陰道超聲聲像圖特點為子宮稍增大，宮腔內無真胚囊，有時見假胚囊。附件包塊:a子宮外的一側見到小環狀回聲，如內見胚芽和胎心搏動，輸卵管妊娠可以確診。但此圖像不多見。往往此小環狀邊緣不規則，回聲不高，張力低，原因為輸卵管妊娠時胚囊發育不完善。b子宮一側見不規則的邊界不太清楚的中低回聲區。此混合性包塊是由輸卵管妊娠流產或破裂后出血形成的，內有血塊、游離血及包在里面的輸卵管、卵巢及胚胎組織。CDFI可見環狀或不規則血流信號，可探及低阻的怪異頻譜。c輸卵管間質部妊娠:間質部妊娠宮角部明顯外突，胚囊與子宮腔間有薄層肌肉圍繞，內側與子宮內膜不相通，其外上方肌層不完全或缺失。鑒別診斷:主要與黃體破裂、急性盆腔炎、宮內妊娠流產等進行鑒別，前二者結合臨床、HCG情況可區分;與宮內妊娠流產的鑒別特點為宮內妊娠時宮內可見胎心搏動(若胚胎存活);異位妊娠者則顯示盆腔腫塊。宮內妊娠孕囊未顯現時，經腹部超聲易將附件區的非均質包塊誤為異位妊娠，此時應注意行陰道超聲檢查或動態追蹤 1周后復查以避免漏診、誤診[4]。

依據陰道超聲顯示的異位妊娠發生的部位、包塊大小、內部回聲、血流狀態可為臨床治療方式的選擇提供重要參考。異位妊娠包塊 2 cm左右時，內部未見孕囊或孕囊 ＜0.5 cm且 HCG≤1 000 IU/L時，可考慮全身肌注藥物治療，本組治療成功者 22例基本符合本條件。包塊 ＞2 cm、孕囊 ＞1 cm，內見胚芽等回聲或經全身藥物治療無效者可選擇超聲引導下局部注射藥物治療。本組 3例血 β-HCG＞15 000 IU/L者用此法治療成功。當包塊內回聲不均，呈類蜂窩狀改變，血流信號異常豐富且孕囊顯示不佳，無較好的穿刺路徑，不能行局部注射治療時應選手術治療。在異位妊娠的保守治療過程中，陰道彩超可對病灶進行動態觀察，了解病灶的轉歸，從而為是否采取進一步治療提供重要參考。

綜上所述，經陰道彩超操作簡單，圖像顯示清晰，對異位妊娠的檢出率高。同時對異位妊娠發生的部位定位較準確，對病變的進展程度可作出相應的評價。依據內部回聲、血流豐富程度的變化，結合血 β-HCG的變化可為臨床治療方案的制定提供重要參考價值。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術出版社，2003:1397.

[2]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛生出版社，2002:105-106.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:67.

[4]胡兵，盧霞，黃英，等.早期宮內妊娠超聲誤診為宮外孕原因分析[J].中國現代醫學雜志，2006，16(8):1226.