唐漢鈞治療復雜性竇瘺臨床經驗

郭修田 蕢 綱 指導:唐漢鈞

(1上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海市宛平南路 725號,200032;2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院)

唐漢鈞積 40余年的臨床實踐,提出“虛瘀”是復雜性竇瘺的基本病機,在“祛瘀補虛生肌”治療大法的指導下,強調內外合治,辨證論治和辨病論治相結合,局部辨證和整體辨證相結合,靈活處理“虛、瘀、腐、毒”在不同病理階段的輕重主次之不同,并形成了許多獨具特色的治療竇瘺方法,從傳統的藥線脫管法,到今天的切開掛線術、滴灌法、拖線術等,將竇瘺的治療技術提高到一個新的水平。

1 內治法

唐師在復雜性竇瘺的內治中尤為注重辨病與辨證的結合。日久不愈,則氣血受損,氣虛則托毒無力,血虛新肉不生,故以益氣養血為主,化濕解毒為輔,方以托毒散化裁。如出現面色萎黃、倦怠無力、膿水稀薄,則屬氣血虧虛,以益氣養血為主,輔以補益肝腎,以十全大補湯加減;如出現肌膚甲錯,瘡周色素沉著,肉芽顏色晦暗,腐肉難脫,新肉不生,則屬血瘀,治以活血養血,方以補陽還五湯化裁;如出現形體消瘦、潮熱盜汗等癥狀,則屬陰虛火旺,治療以滋陰清熱為主,方以秦艽鱉甲湯加減;如出現畏寒肢冷者,則屬虛寒,治以散寒化痰,溫經通絡,以陽和湯加減;若竇瘺繼感,紅腫熱痛明顯,多由余毒未盡,濕熱毒邪蘊積所致,病情反復,治療當以急則治標,以清熱化濕解毒為主,以五神湯為主方加減。

面對臨床諸證混雜,有氣血不足與余毒瘀滯相疊的,唐師亦分別進行相應的辨證分類,根據主次病證選方用藥。如氣血虧虛兼余毒未盡者,則十之六七的用藥針對扶正,十之三四的用藥用于祛邪,由于用藥靈便,針對性強,臨床療效自然桴鼓相應。在辨證的基礎上,唐師還根據疾病的性質酌加藥物。如治療漿細胞乳腺炎引起的瘺管,唐師則在辨證的基礎上酌加陳皮、姜半夏、蘇梗等行氣化痰藥以及白花蛇舌草、側柏葉、虎杖等減少腺體分泌的藥物。如治療結核性竇道則配合服用小金丹及抗癆藥物。如治療糖尿病合并竇瘺形成,則酌加山藥、生地黃、麥冬、沙參等養陰生津之品。在辨證分型的基礎上,唐師亦贊賞高錦庭《瘍科心得集》以溫病三焦學說為鑒,按上中下三部治瘡瘍的學術思想,每多根據竇瘺的部位加減用藥。上部多為風溫、風熱,合五味消毒飲;中部多為氣郁、火郁,合逍遙散或小柴胡湯;下部多為濕熱、濕火,合萆薢解毒湯或四妙丸。復雜性竇瘺病程綿延,氣血虧虛,余毒瘀滯,瘡口難斂。故唐師臨證喜用生黃芪、太子參、茯苓、白術、陳皮、姜半夏、白扁豆、淮山藥、谷麥芽等,既健脾益氣,托毒外出,使余毒由深居淺,又解除了苦寒之藥傷脾敗胃之憂。

2 外治法

“外科之法,最重外治”。外治法的精當與否,常可決定病程的轉歸、預后。應用外治法既要重視局部辨證,如腫、痛、癢、膿的辨別,微觀辨證還可根據局部膿液細菌培養的結果等;又要結合全身辨證,考慮患者的全身情況,如年齡的大小、體質的強弱、性別的差異等。正確掌握外治法祛腐與生肌的不同階段,對竇瘺的治療有十分重要的意義。在膿水淋漓不盡、味臭穢者,或局部紅腫熱痛,則治當“祛腐”,如過早運用“生肌”治法,反而使毒邪留滯,膿腐難脫,延誤病情。在無膿腐污穢,瘡孔周圍無紅腫疼痛,瘡孔分泌物減少且轉純清,據唐師經驗,分泌物驗證可用棉簽清沾,可成細絲狀拉起時,當用“生肌”之法,如仍用“祛腐”治法,則延長病程。

在正確施行外治諸法之前,唐師認為準確的判斷竇瘺的走形及結構是治療的前提,借助傳統的手摸觸診和球頭銀絲探查以及現代的各種技術如 CT、竇道造影、超聲等了解竇瘺的深淺(長度)、走行(彎曲或直行)、有無分支、有無膿腔、有無異物以及與鄰近臟腔的關系。手摸觸診可以通過擠壓竇瘺口觀察被擠出膿液的性質,管壁的厚薄和被蝕的程度。運用球頭銀絲探查時,一方面注意探察管腔深淺、分支、方向。另一方面,注意銀絲的直取和彎進,避免強力粗暴,形成假道。在造影時,主張每個竇瘺口都要注射造影劑以求全面觀察分支,注射時注意壓力大小,根據部位采取加壓或減壓。對于一些復雜性竇瘺,即使通過輔助檢查也難以一時探明者,唐師則診斷與治療同步進行,邊治療邊檢查邊分析,抓住主要矛盾先解決,根據竇瘺情況的改善好轉,再擬定相應的治療措施。使竇瘺情況由復雜到簡單,逐級的診斷與治療。在明確竇瘺結構的基礎上,根據不同時期選擇不同外治方法,如外敷法、切開法、沖洗法、墊棉法、繃縛法等促使管腔愈合。

2.1 外敷法 局部紅腫熱痛,外用金黃膏或青代膏外敷;膿腐已盡,外用沖和膏、紅油膏、白玉膏。

2.2 切開法 切開竇瘺,祛除膿腐,以加速生肌收口。對于表淺的竇瘺,如粉刺性乳癰瘺管、低位肛瘺可以采用一次性完全切開的方法;竇瘺外口小、走行深的竇瘺可以采用外口切開擴創的方法;有袋膿現象者,可以采用低位切開引流法。

2.3 傳統藥捻法 操作要點在于選擇藥線的粗細和長短以不堵塞管腔,影響引流為度。在放置藥線時,要求藥線尾部的方向始終朝下,并用橡皮膏固定,使膿液趨勢而出,而不是停滯于內。藥線插入底部后要稍稍提出少許,以免損傷新生肉芽;根據肉芽生長的情況,藥線要逐步打短;生肌階段,打藥線不盲目深探,以促進肉芽組織生長。

2.4 拖線療法 較為淺層的軟組織竇瘺應用藥線祛腐引流。對于深層的膿灶或是復雜支管、彎曲的竇瘺,傳統的藥線療法不能使深部的膿灶引流到位,若用掛線或手術將多處膿腔掛開或切開,恐對組織的破壞較大。唐師運用拖線療法結合沖洗和藥線療法,加強了拔毒蝕管,提膿祛腐。方法是:以 4到 6股粗絲線(7號 ～10號)貫穿于竇瘺中,通過牽拉引流,每日換藥時,將祛腐提膿藥粉摻于絲線上,來回拖動后,使藥物留于管腔中,并使膿腐得以排除,7～14天后,待膿凈腐脫,剪斷拖線。接著用置管沖洗法,沖洗 3～5天。

2.5 中藥灌注法 由于管道、竇腔復雜,藥捻不能到位,唐師創用中藥煎劑注入,使不規則竇腔的隱蔽處也能滴入藥液。深部膿腫及手術后形成的竇瘺,大多部位深,情況復雜,應用手術方法如切開、掛線、拖線、藥捻等方法都難以使藥物直達病所。中藥灌注(水煎劑或油煎劑)法則可以利用其液體的流動性起到攜藥物達病所的作用。灌注藥物大致可以分為兩種:一種以清熱解毒消腫為主;一種以養血活血生肌為主。膿腐不清,余毒未盡階段用九一丹藥液灌注祛腐拔毒;生肌長肉階段則將唐師自創的復黃生肌愈創油(大黃、雞子黃、紫草、血竭、龍骨、珍珠母等)注入管腔,以達到活血祛瘀生肌的目的。

2.6 置管沖洗療法 使用適當粗細的塑料管套于注射針筒上,用中藥煎劑、生理鹽水、甲硝唑等對竇瘺進行沖洗,促使膿腐外出。對于臀部、大腿等無重要臟器,活動度大的部位加壓沖洗;對于胸、腹腔等部手術后遺留的閉合性竇腔,采用減壓沖洗,避免引起發熱等炎癥反應。通過沖洗,使得膿腐積滯引起的引流不暢幾率大大降低。

2.7 墊棉壓迫法 墊棉壓迫療法是將棉花或紗布折疊成塊,以襯墊瘡部,借助加壓之力使膿液不致墜留袋膿,或使潰瘍空腔皮膚與新肉得以粘合而達到愈合目的的一種治療方法。即用棉花或棉墊,襯墊在竇瘺的皮膚表面投影處,借助加壓之力,使空腔閉合,局部膠原纖維增多后,管腔壁一一粘合,最終得以愈合。當竇瘺內有膿腔,而具體情況又不適合做切開時,在適當位置應用墊棉法,借助其壓力,可以起到改善引流,防止袋膿的作用。當竇瘺膿腐已盡,生肌收口時,采用本法,可以使竇瘺中的新肉得以粘合,而起到加速竇瘺閉合的作用。墊棉壓迫療法,操作簡便,療效顯著,可減免患者經受較大手術之痛苦,用之得當,可收事半功倍之效。傳囊乳癰、漿細胞性乳腺炎瘺管期、胸腹部、會陰肛門部慢性竇瘺可應用本法。傳囊乳癰因潰口位置較高,膿液排出不暢而致袋膿,可用墊棉壓迫法防止傳囊,消除袋膿空腔。又如胸腹部、會陰部慢性竇瘺經用七三丹提膿祛腐,化除竇瘺周圍管壁結締組織和壞死肉芽組織,排凈線頭等異物,待膿液由混濁轉成清稠時,停用藥線,改用墊棉壓迫療法,使竇道壁粘合封閉,促進瘡口愈合。收口后尚需繼續用墊棉壓迫法半月,鞏固療效,避免復發。注意事項:在急性炎癥紅腫熱痛尚未消退時,不宜應用本療法,否則有促使炎癥擴散之弊。如應用本療法未能獲得預期效果時,應停用之,改擴創引流手術,使膿液排出暢達。

(2009-11-30收稿)