唐漢鈞治療復(fù)雜性竇瘺臨床經(jīng)驗(yàn)

郭修田 蕢 綱 指導(dǎo):唐漢鈞

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海市宛平南路 725號(hào),200032;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)

唐漢鈞積 40余年的臨床實(shí)踐,提出“虛瘀”是復(fù)雜性竇瘺的基本病機(jī),在“祛瘀補(bǔ)虛生肌”治療大法的指導(dǎo)下,強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合治,辨證論治和辨病論治相結(jié)合,局部辨證和整體辨證相結(jié)合,靈活處理“虛、瘀、腐、毒”在不同病理階段的輕重主次之不同,并形成了許多獨(dú)具特色的治療竇瘺方法,從傳統(tǒng)的藥線脫管法,到今天的切開(kāi)掛線術(shù)、滴灌法、拖線術(shù)等,將竇瘺的治療技術(shù)提高到一個(gè)新的水平。

1 內(nèi)治法

唐師在復(fù)雜性竇瘺的內(nèi)治中尤為注重辨病與辨證的結(jié)合。日久不愈,則氣血受損,氣虛則托毒無(wú)力,血虛新肉不生,故以益氣養(yǎng)血為主,化濕解毒為輔,方以托毒散化裁。如出現(xiàn)面色萎黃、倦怠無(wú)力、膿水稀薄,則屬氣血虧虛,以益氣養(yǎng)血為主,輔以補(bǔ)益肝腎,以十全大補(bǔ)湯加減;如出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò),瘡周色素沉著,肉芽顏色晦暗,腐肉難脫,新肉不生,則屬血瘀,治以活血養(yǎng)血,方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁;如出現(xiàn)形體消瘦、潮熱盜汗等癥狀,則屬陰虛火旺,治療以滋陰清熱為主,方以秦艽鱉甲湯加減;如出現(xiàn)畏寒肢冷者,則屬虛寒,治以散寒化痰,溫經(jīng)通絡(luò),以陽(yáng)和湯加減;若竇瘺繼感,紅腫熱痛明顯,多由余毒未盡,濕熱毒邪蘊(yùn)積所致,病情反復(fù),治療當(dāng)以急則治標(biāo),以清熱化濕解毒為主,以五神湯為主方加減。

面對(duì)臨床諸證混雜,有氣血不足與余毒瘀滯相疊的,唐師亦分別進(jìn)行相應(yīng)的辨證分類,根據(jù)主次病證選方用藥。如氣血虧虛兼余毒未盡者,則十之六七的用藥針對(duì)扶正,十之三四的用藥用于祛邪,由于用藥?kù)`便,針對(duì)性強(qiáng),臨床療效自然桴鼓相應(yīng)。在辨證的基礎(chǔ)上,唐師還根據(jù)疾病的性質(zhì)酌加藥物。如治療漿細(xì)胞乳腺炎引起的瘺管,唐師則在辨證的基礎(chǔ)上酌加陳皮、姜半夏、蘇梗等行氣化痰藥以及白花蛇舌草、側(cè)柏葉、虎杖等減少腺體分泌的藥物。如治療結(jié)核性竇道則配合服用小金丹及抗癆藥物。如治療糖尿病合并竇瘺形成,則酌加山藥、生地黃、麥冬、沙參等養(yǎng)陰生津之品。在辨證分型的基礎(chǔ)上,唐師亦贊賞高錦庭《瘍科心得集》以溫病三焦學(xué)說(shuō)為鑒,按上中下三部治瘡瘍的學(xué)術(shù)思想,每多根據(jù)竇瘺的部位加減用藥。上部多為風(fēng)溫、風(fēng)熱,合五味消毒飲;中部多為氣郁、火郁,合逍遙散或小柴胡湯;下部多為濕熱、濕火,合萆薢解毒湯或四妙丸。復(fù)雜性竇瘺病程綿延,氣血虧虛,余毒瘀滯,瘡口難斂。故唐師臨證喜用生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、陳皮、姜半夏、白扁豆、淮山藥、谷麥芽等,既健脾益氣,托毒外出,使余毒由深居淺,又解除了苦寒之藥傷脾敗胃之憂。

2 外治法

“外科之法,最重外治”。外治法的精當(dāng)與否,常可決定病程的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。應(yīng)用外治法既要重視局部辨證,如腫、痛、癢、膿的辨別,微觀辨證還可根據(jù)局部膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果等;又要結(jié)合全身辨證,考慮患者的全身情況,如年齡的大小、體質(zhì)的強(qiáng)弱、性別的差異等。正確掌握外治法祛腐與生肌的不同階段,對(duì)竇瘺的治療有十分重要的意義。在膿水淋漓不盡、味臭穢者,或局部紅腫熱痛,則治當(dāng)“祛腐”,如過(guò)早運(yùn)用“生肌”治法,反而使毒邪留滯,膿腐難脫,延誤病情。在無(wú)膿腐污穢,瘡孔周圍無(wú)紅腫疼痛,瘡孔分泌物減少且轉(zhuǎn)純清,據(jù)唐師經(jīng)驗(yàn),分泌物驗(yàn)證可用棉簽清沾,可成細(xì)絲狀拉起時(shí),當(dāng)用“生肌”之法,如仍用“祛腐”治法,則延長(zhǎng)病程。

在正確施行外治諸法之前,唐師認(rèn)為準(zhǔn)確的判斷竇瘺的走形及結(jié)構(gòu)是治療的前提,借助傳統(tǒng)的手摸觸診和球頭銀絲探查以及現(xiàn)代的各種技術(shù)如 CT、竇道造影、超聲等了解竇瘺的深淺(長(zhǎng)度)、走行(彎曲或直行)、有無(wú)分支、有無(wú)膿腔、有無(wú)異物以及與鄰近臟腔的關(guān)系。手摸觸診可以通過(guò)擠壓竇瘺口觀察被擠出膿液的性質(zhì),管壁的厚薄和被蝕的程度。運(yùn)用球頭銀絲探查時(shí),一方面注意探察管腔深淺、分支、方向。另一方面,注意銀絲的直取和彎進(jìn),避免強(qiáng)力粗暴,形成假道。在造影時(shí),主張每個(gè)竇瘺口都要注射造影劑以求全面觀察分支,注射時(shí)注意壓力大小,根據(jù)部位采取加壓或減壓。對(duì)于一些復(fù)雜性竇瘺,即使通過(guò)輔助檢查也難以一時(shí)探明者,唐師則診斷與治療同步進(jìn)行,邊治療邊檢查邊分析,抓住主要矛盾先解決,根據(jù)竇瘺情況的改善好轉(zhuǎn),再擬定相應(yīng)的治療措施。使竇瘺情況由復(fù)雜到簡(jiǎn)單,逐級(jí)的診斷與治療。在明確竇瘺結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同時(shí)期選擇不同外治方法,如外敷法、切開(kāi)法、沖洗法、墊棉法、繃縛法等促使管腔愈合。

2.1 外敷法 局部紅腫熱痛,外用金黃膏或青代膏外敷;膿腐已盡,外用沖和膏、紅油膏、白玉膏。

2.2 切開(kāi)法 切開(kāi)竇瘺,祛除膿腐,以加速生肌收口。對(duì)于表淺的竇瘺,如粉刺性乳癰瘺管、低位肛瘺可以采用一次性完全切開(kāi)的方法;竇瘺外口小、走行深的竇瘺可以采用外口切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)的方法;有袋膿現(xiàn)象者,可以采用低位切開(kāi)引流法。

2.3 傳統(tǒng)藥捻法 操作要點(diǎn)在于選擇藥線的粗細(xì)和長(zhǎng)短以不堵塞管腔,影響引流為度。在放置藥線時(shí),要求藥線尾部的方向始終朝下,并用橡皮膏固定,使膿液趨勢(shì)而出,而不是停滯于內(nèi)。藥線插入底部后要稍稍提出少許,以免損傷新生肉芽;根據(jù)肉芽生長(zhǎng)的情況,藥線要逐步打短;生肌階段,打藥線不盲目深探,以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

2.4 拖線療法 較為淺層的軟組織竇瘺應(yīng)用藥線祛腐引流。對(duì)于深層的膿灶或是復(fù)雜支管、彎曲的竇瘺,傳統(tǒng)的藥線療法不能使深部的膿灶引流到位,若用掛線或手術(shù)將多處膿腔掛開(kāi)或切開(kāi),恐對(duì)組織的破壞較大。唐師運(yùn)用拖線療法結(jié)合沖洗和藥線療法,加強(qiáng)了拔毒蝕管,提膿祛腐。方法是:以 4到 6股粗絲線(7號(hào) ～10號(hào))貫穿于竇瘺中,通過(guò)牽拉引流,每日換藥時(shí),將祛腐提膿藥粉摻于絲線上,來(lái)回拖動(dòng)后,使藥物留于管腔中,并使膿腐得以排除,7～14天后,待膿凈腐脫,剪斷拖線。接著用置管沖洗法,沖洗 3～5天。

2.5 中藥灌注法 由于管道、竇腔復(fù)雜,藥捻不能到位,唐師創(chuàng)用中藥煎劑注入,使不規(guī)則竇腔的隱蔽處也能滴入藥液。深部膿腫及手術(shù)后形成的竇瘺,大多部位深,情況復(fù)雜,應(yīng)用手術(shù)方法如切開(kāi)、掛線、拖線、藥捻等方法都難以使藥物直達(dá)病所。中藥灌注(水煎劑或油煎劑)法則可以利用其液體的流動(dòng)性起到攜藥物達(dá)病所的作用。灌注藥物大致可以分為兩種:一種以清熱解毒消腫為主;一種以養(yǎng)血活血生肌為主。膿腐不清,余毒未盡階段用九一丹藥液灌注祛腐拔毒;生肌長(zhǎng)肉階段則將唐師自創(chuàng)的復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油(大黃、雞子黃、紫草、血竭、龍骨、珍珠母等)注入管腔,以達(dá)到活血祛瘀生肌的目的。

2.6 置管沖洗療法 使用適當(dāng)粗細(xì)的塑料管套于注射針筒上,用中藥煎劑、生理鹽水、甲硝唑等對(duì)竇瘺進(jìn)行沖洗,促使膿腐外出。對(duì)于臀部、大腿等無(wú)重要臟器,活動(dòng)度大的部位加壓沖洗;對(duì)于胸、腹腔等部手術(shù)后遺留的閉合性竇腔,采用減壓沖洗,避免引起發(fā)熱等炎癥反應(yīng)。通過(guò)沖洗,使得膿腐積滯引起的引流不暢幾率大大降低。

2.7 墊棉壓迫法 墊棉壓迫療法是將棉花或紗布折疊成塊,以襯墊瘡部,借助加壓之力使膿液不致墜留袋膿,或使?jié)兛涨黄つw與新肉得以粘合而達(dá)到愈合目的的一種治療方法。即用棉花或棉墊,襯墊在竇瘺的皮膚表面投影處,借助加壓之力,使空腔閉合,局部膠原纖維增多后,管腔壁一一粘合,最終得以愈合。當(dāng)竇瘺內(nèi)有膿腔,而具體情況又不適合做切開(kāi)時(shí),在適當(dāng)位置應(yīng)用墊棉法,借助其壓力,可以起到改善引流,防止袋膿的作用。當(dāng)竇瘺膿腐已盡,生肌收口時(shí),采用本法,可以使竇瘺中的新肉得以粘合,而起到加速竇瘺閉合的作用。墊棉壓迫療法,操作簡(jiǎn)便,療效顯著,可減免患者經(jīng)受較大手術(shù)之痛苦,用之得當(dāng),可收事半功倍之效。傳囊乳癰、漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期、胸腹部、會(huì)陰肛門部慢性竇瘺可應(yīng)用本法。傳囊乳癰因潰口位置較高,膿液排出不暢而致袋膿,可用墊棉壓迫法防止傳囊,消除袋膿空腔。又如胸腹部、會(huì)陰部慢性竇瘺經(jīng)用七三丹提膿祛腐,化除竇瘺周圍管壁結(jié)締組織和壞死肉芽組織,排凈線頭等異物,待膿液由混濁轉(zhuǎn)成清稠時(shí),停用藥線,改用墊棉壓迫療法,使竇道壁粘合封閉,促進(jìn)瘡口愈合。收口后尚需繼續(xù)用墊棉壓迫法半月,鞏固療效,避免復(fù)發(fā)。注意事項(xiàng):在急性炎癥紅腫熱痛尚未消退時(shí),不宜應(yīng)用本療法,否則有促使炎癥擴(kuò)散之弊。如應(yīng)用本療法未能獲得預(yù)期效果時(shí),應(yīng)停用之,改擴(kuò)創(chuàng)引流手術(shù),使膿液排出暢達(dá)。

(2009-11-30收稿)