試論《金匱要略》黑疸病

張全會 夏瑾瑜

(中山大學附屬第五醫院感染科,廣東省珠海市梅華東路 52號,519000)

《金匱要略》是一部治療雜病的典籍。筆者從事肝病的防治工作,對《金匱要略》治療黃疸病反復學習思考,受益匪淺,尤其對篇中論述較少且后世有不同觀點的黑疸病體會頗深,試論述如下。

1 黑疸病名考證

黑疸之名,出自《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》,篇中第 7條云:“酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如啖蒜虀狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之。”黑疸與黃疸的關系,古今醫家見解不一,有謂黑疸為五疸(黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸)之一者[1];有謂其乃諸疸之轉歸的,如《諸病源候論卷十二?黑疸候》指出[2]:“是夫黃疸、酒疸、女勞疸,久久多變為黑疸。”后世醫家多宗巢氏之說;而現代也有人認為黑疸相當于現代醫學所說的腎上腺皮質功能減退(阿狄森氏病),并將其歸入腎系疾病[3];還有人把黑疸與女勞疸等同[4]。

《說文解字 》曰:“疸,黃病也。”《素問 ?平人氣象論》曰:“溺黃赤安臥者,黃疸 ……目黃者,曰黃疸。”《靈樞?論疾診尺》云:“寒熱,身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”可見黃疸的臨床特征為溺黃赤、目黃、身痛而色微黃、齒垢黃、爪甲上黃。黃疸在《金匱要略》亦稱之為“疸”,如仲景在論及黃疸病的預后時指出:“疸而渴者,其疸難治;疸而不渴者,其疸可治。”

既然疸為黃病,黑疸則應指黃疸患者兼肌膚色黑者,若但黑而不黃,則不屬黑疸之列。從《金匱要略》原文中可以看出,黑疸的臨床特征雖為“目青面黑”,但必是在黃疸的基礎上出現,故仲景不僅將其置于黃疸病篇討論,還特別強調指出其證“雖黑微黃,故知之”。《金匱玉函要略方論疏義卷四?辨黃疸病脈證并治第十五》引劉廉夫曰“《巢源》云:黑疸之狀,苦小腹滿,身體盡黃,額上反黑,足下熱也。又云:夫黃疸、酒疸、女勞疸,久久多變為黑疸。《千金》云:夫發黃已久,變做桃皮色,案桃皮色,蓋謂帶黑不明潤也”[5],明確指出黑疸是因患者肌膚黃中帶黑,甚則面色黧黑而得名,多出現在黃疸病的后期,是氣血瘀滯衰敗之象。

2 黑疸的病因

黑疸屬黃疸的變證,病因有如下幾點。1)由女勞疸演變:腎虛濕邪蘊郁下焦,或因失治誤治,或因強力勞作,調攝不當,濕濁蘊郁血分,營血腐敗,不能外榮肌膚頭面所致,手足心熱、日晡時畏寒、腹皮急,按之堅硬脹滿等腎虛癥狀、脾腎兩敗和瘀血內停癥狀比較突出。正如《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》第 14條云:“黃家,日晡所發熱,而反惡寒,此為女勞得之。膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸。”2)由酒疸日久變為黑疸:誤用寒涼攻下,導致濕熱內陷,邪入血分,久久熏蒸,血脈瘀滯;或因“酒濕流入髓臟所致土敗水崩”,脾腎之色外現,“此真元告匱,不能回榮于竭澤也”[6]。《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》第 7條云:“酒疸下之,久久為黑疸。”3)勞力過度或房勞過度等勞倦內傷產生:黃疸日久不愈損傷肝腎,使肝腎虛損,并瘀濁內阻,從而膽汁排泄不利形成黑疸。黃毒深入血分,血液瘀積敗濁,色外越肌膚、顏面而成,即“黃疸、酒疸、女勞疸,久久變為黑疸”[7]。總之,黑疸系各種黃疸日久不愈,或失治誤治,濕熱或濕濁毒邪蘊郁血分,營血腐敗,致濁色外越肌膚面目而成。

3 黑疸的病機

黃疸的病機通常認為是濕邪壅阻中焦,脾胃失健,肝氣郁滯,疏泄不利,致膽汁輸泄失常,膽液不循常道,外溢肌膚,下注膀胱,而發為目黃、膚黃,小便黃之病證,黃疸的病位主要在脾胃肝膽[8]。但這并不能道出黃疸病的病機特色。張仲景開篇明義,闡明了濕熱阻滯氣機,邪熱瘀結于血,導致濕熱發黃的病機,為氣血同病的疾病。黑疸也是氣血同病,以血分為主的病證,是各種黃疸發展到了血分的嚴重階段。《張氏醫通?雜門》[9]指出:“有瘀血發黃,大便必黑,腹脅有塊或脹,脈沉或弦。”《金匱玉函要略方論疏義》[5]云:“皮膚不仁,血瘀不營也。”說明瘀血在血分,血不榮膚則皮膚發黃、爪之不仁。可見黑疸是黃疸日久,病及血分的階段。《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》第 14條:“黃家日晡所發熱,而反惡寒,此為女勞得之,膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸,其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也。腹滿者難治,硝石礬石散主之。”描述了女勞疸日久轉化為黑疸的過程,以及黑疸的癥狀,此時出現的腹脹如水狀,但非水也,即非氣分病也,主要病在血分,再次強調了黑疸病位主要在血分。由此可見黑疸是各種黃疸發展到血分階段的表現。晚清醫家周學海《讀書隨筆?黃疸黑疸辨》指出“黑疸,乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成,是腎虛燥而脾濕熱之所致也。腎惡燥而脾惡濕,腎燥必急需他臟之水精以分潤之,適值脾濕有余,遂直吸受之,而不覺并其濕熱之毒,而亦吸入矣。脾腎濁氣,淫溢經脈,逐日飲食之新精,亦皆為濁氣所變亂,全無清氣挹注,周身血管,不得吐故納新,遂發為晦暗之黑色矣”[10]。把黑疸病機高度概括為腎虛燥而脾濕熱所致。總之,黑疸的病機是黃疸日久不愈致肝脾腎虧虛,瘀血阻滯而濁色外泄。

4 黑疸治療

黃疸的治療大法是化濕邪,利小便。黑疸為黃疸的變證,治療方法亦應有變。張仲景治療女勞疸轉化為黑疸兼有瘀血濕熱的主方為硝石礬石散,由硝石和礬石兩味藥組成。《本草綱目》謂皂礬[11]:“消積滯,燥脾濕,化痰涎,除脹滿黃腫。”《神農本草經》謂硝石[12]:“主百病,除寒熱邪氣,逐六腑積聚,結固留癖,能化七十二種石。”硝石、礬石同入血分以除邪熱,且皂礬入血補血,使硝石瀉血中之邪而不傷正。皂礬性酸入肝而收斂膽汁,硝石性辛為水中真陽,可散濕氣之郁結而不助脾濕,以絕黃疸之源。二藥合用于黑疸,相輔相成,相互為用。本方為散劑,散者散也,去急病用之。可使氣血分之邪迅速發散。以大麥粥和服者,以養胃氣,防其傷正,可見硝石礬石散所治之黃疸是氣血分同病,以血分為主。吳謙《醫宗金鑒》[13]指出:“此方治標固宜,非圖本之治。”吳氏所謂“圖本之治”,《金匱要略》缺文,歷代醫家有所發揮,沈金鰲《雜病源流犀燭》論述黑疸病因病機,用腎氣丸、黑疸方和硝礬散治療[14]。周學海《讀醫隨筆卷四?黃疸黑疸辨》則將黑疸的治療分為:病偏在中焦易治,用小柴胡湯、茵陳五苓散和黃連枳實諸理中湯治療;病偏在下焦者難治,用滋腎丸、大補陰丸加參芪、茵陳四逆治療。但不論病在何期,均要用桃仁、紅花、茜草、丹參以祛瘀生新,同時告誡黑疸病在下焦“不得清胃,更不得利水”[10],對黑疸有較深的認識,對我們臨床治療黑疸有較好的指導意義。《外臺秘要》記載治療黑疸采用化瘀除濕熱退黃法、益氣退黃法及溫陽退黃法,分別用硝石礬石散、茵陳丸、赤小豆茯苓湯、茵陳湯、黃芪芍藥桂心酒湯、桂枝湯加黃芪五兩湯、赤小豆散等方治療[7]。

筆者在治療黑疸病中積累了一定的經驗,臨床黑疸可見于慢性重型肝炎、肝硬化、慢性膽汁瘀積性肝炎、自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化等病的后期,根據患者臨床癥狀所異,主要采用以下 3種方法論治。1)茵陳術附湯化裁治療:黃疸多由感受時行疫毒,蘊結于中焦所致,因此,只重視濕毒熱郁,長期使用清熱解毒化瘀的寒涼藥較多,更易傷及脾胃,使濕濁更甚,“濕勝則陽微”,久之脾腎陽虧虛,形成陽虛寒凝之黃疸也。用茵陳術附湯加減可取得滿意效果。開始附子用量不宜過大,確認患者無燥熱傷津時,方可加大附子的用量,一般為 6～15g,多在用藥月余后黃疸消退。2)黃芪建中湯合黃芪桂枝五物湯化裁:其指導思想是黑疸可按虛勞辨證論治。黃疸日久,遷延不愈,脾腎之氣更顯虧虛,氣血諸不足,黃疸漸向黑疸發展,治宜健脾益氣,溫陽活血通絡,組方時重用黃芪 20～40g,桂枝 10～15g,飴糖多用山藥代替,臨床效果較好。3)隔姜灸:采用隔姜灸肝俞、腎俞、膽俞、足三里等穴位,姜片切成銅錢大小,厚約 5mm,每次取 2～3個穴位,每穴灸 30m in,艾條離姜片距離以皮溫感覺不燙為度,切勿將皮膚灼傷。10天為 1個療程,2～3療程為宜,若配合內服藥,效果更佳。

綜上所述,黑疸病是黃疸日久不愈致肝脾腎虧虛,瘀血阻滯而濁色外泄的疾病,以目青面黑,雖黑微黃為主證,雖黑而不黃或膚黃、尿黃但目不黃者不屬黑疸病范疇。黑疸病證虛實夾雜,以虛為主;治療上以攻補兼施為原則;處方用藥千變萬化,然調補肝腎,活血化瘀為基本治療法則。

[1]張伯臾主編.中醫內科學.上海:上海科學技術出版社.1985:182.

[2]巢元方.諸病源候論.北京:人民衛生出版社.1984:72.

[3]中華人民共和國國家標準.中醫臨床診療術語疾病部分.GB/T 16751.1—1997.

[4]連建偉.黃疸病脈證并治篇.浙江中醫學院學報.2004:28(1):72.

[5]喜多邨直寬.金匱玉函要略方論疏義.北京:中國古籍出版社,2003:209-210.

[6]張璐玉.張氏醫通.北京:中國中醫藥出版社.1995:228.

[7]王燾.外臺秘要.上海:上海古籍出版社.1987:112.

[8]周仲瑛主編.中醫內科學.北京:中國中醫藥出版社.2004:205.

[9]張璐玉.張氏醫通.北京:中國中醫藥出版社.1995:227.

[10]周學海.讀醫隨筆.北京:中國中醫藥出版社.1997:104.

[11]李時珍著,李經緯,李振吉校.本草綱目校注.沈陽:遼海出版社,2001:422.

[12]顧觀光輯,楊鵬舉校注.神農本草經校注.北京:學苑出版社.1998:16-17.

[13]吳謙等編.醫宗金鑒?上冊.北京:人民衛生出版社,2000:607.

[14]沈金鰲.雜病源流犀燭.北京:學苑出版社,1996:186.

(2008-10-27收稿)