腹股溝疝診斷和治療中值得關注的幾個方面

康 驊

(首都醫科大學宣武醫院,北京 100053)

腹股溝疝是外科常見病、多發病,腹股溝疝修補術是外科最古老最常見的手術之一。據估算在全球范圍內每年完成 2 000萬例腹股溝手術,在不同的國家腹股溝疝手術率為(100～300)/10萬人。下面就有關近年來腹股溝疝診治的進展作一概述。

1 腹股溝疝的分型

傳統上將腹股溝區域的疝分為腹股溝斜疝、腹股溝直疝和股疝,但這種分類方法不能完全反映疝的大小和復雜性,更重要的是不能指導個體化治療,也不利于不同機構疝手術資料結果的對比研究。為此許多學者結合疝的解剖和功能變化提出了不同的分型,諸如 McVay＆Anson、Nyhus、Gibert、Rutkow、Bendavid、Atache、Zollinger等。目前 Nyhus的分型方案及術式被廣泛采用,具體分型如下:①Ⅰ型:腹股溝斜疝,其內環大小、輪廓和結構正常,腹股溝管后壁完整,疝囊不超過腹股溝管中點,如兒童斜疝;②Ⅱ型:腹股溝斜疝,內環稍擴大變形,但腹股溝管后壁未受損害,如成人斜疝;③Ⅲ型:腹股溝后壁缺損,可分為三個亞型,ⅢA型為所有直疝,ⅢB型為腹股溝斜疝,其內環明顯擴大變形,腹股溝管后壁損害,如進入陰囊的疝和褲襠疝,ⅢC型為股疝;④Ⅳ型:各種類型的復發疝,ⅣA型為復發直疝,ⅣB型為復發斜疝,ⅣC型為復發股疝,ⅣD型為復發復合疝。另外,2003年中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組也提出了腹股溝疝的分型標準。盡管有關疝的分型尚未達到統一,但是熟悉能反映疝的定位、疝環缺損大小、疝囊情況、原發或復發等方面的一種分類方法是十分有價值的。

2 腹股溝疝手術的麻醉選擇

腹股溝疝手術可選擇局部浸潤麻醉、區域麻醉或全身麻醉,這需根據患者的狀況、手術方式及醫院條件來決定。選擇麻醉時首先要考慮的是安全性,其次是舒適有效、易于實施,同時還要考慮資源和花費。對于腹腔鏡疝修補者需選擇全身麻醉;對復發疝或雙側疝可選用椎管內麻醉、全身麻醉或局部麻醉;對于采用開放性疝修補手術者大多數可在神經阻滯和局部浸潤麻醉下完成,該方法具有不受患者基礎條件差的限制、手術并發癥少、可早期下床活動、住院時間短、花費少等特點。具體方法如下:先在內環上方一指處進針,沿切口向外環方向作皮內、皮下注射 1%利多卡因 10ml阻滯肋間神經皮支,外環下精索旁恥骨結節處注射 1%利多卡因2～4ml阻滯生殖股神經。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神經和髂腹股溝神經,于最上端神經旁分別注射1%利多卡因 2～3ml,于精索內環出口的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經行走處注射 1%利多卡因 5～10ml,按揉 1～2m in,麻醉完畢。

3 疝修補材料的進展

最早應用人工材料可追溯到 1919年 La Roque用金屬網進行的腹股溝疝修補術,但由于其不耐折,順應性差,未能商品化就被淘汰。20世紀中期尼龍應用疝手術,但由于尼龍的水解和變性很快失去抗張強度,導致疝的復發,未廣泛采用。滌淪也很快被淘汰。1958年利用人工合成的網片marlex(化學成分是聚乙烯)疝成形術并獲得成功。后聚丙烯、聚酯成分滌綸材料網片曾先后用于疝修補。但這些材料與腹腔臟器直接接觸可導致粘連,引起腸梗阻、女性不孕、內臟穿孔、腹痛以及增加以后手術的困難等并發癥。膨化聚四氟乙烯補片(ePTFE)組織相容性較好,結構上是微孔,可放入腹腔與內臟接觸,有較好的防粘連作用,但抗強度尚不夠。為解決這一問題,現已研究出雙面材料結合的補片(Composite Meshes,一面為 ePTFE朝向內臟,一面為聚丙烯接觸腹壁)。雖然上述補片對疝的治療起到了巨大的推動作用,但網片的置入及其引起的炎癥反應可導致患者術后腹壁僵硬、軀體不適、活動受限。為克服這些局限,研發減少聚丙烯含量、具有更大網孔的輕質量網片以改善患者腹部不適和腹壁的順應性具有重要的意義。最近一些可吸收和生物學假體材料已有上市,如可吸收的polyglactin假體材料 Vicryl可用于有污染的手術。另外,去細胞的皮膚基質、豬腸黏膜、豬皮膠原等生物學材料均可以替代人工合成網片用于存在污染的手術。

4 手術方式的演變

手術是治愈腹股溝疝的惟一手段,手術方式可分為開放式手術和腹腔鏡手術兩大類。

4.1 開放式疝修補術 即傳統的有張力修補術,有如下類型:①Henry Marcy手術(1871年)疝囊高位結扎,修補或不修補內環口,主要用于小兒疝手術。②Edoardo Bassini手術(1887年)已有 100多年的歷史,是世界范圍內應用最廣的手術方式。該手術在高位結扎疝囊的基礎上將腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜縫于腹股溝韌帶,手術后疝復發率在 5%～33%,隨后在本手術基礎上出現了多種改良術式,如Halsted手術、Andrews手術、McVay手術、Shouldice手術等,試圖降低手術后疝復發率,但手術均是用患者已有缺陷的鄰近組織進行修復,將非正常解剖部位的腹壁組織強行拉攏縫合在一起,張力很大,不符合外科手術的原則,手術效果也不甚理想。值得注意的是有學者指出 Shouldice手術是低張力手術。③Shou ldice手術是Bassini手術的改良,手術中將腹橫筋膜切開,然后采用連續縫合法從腹直肌外緣開始將腹橫筋膜上葉與下葉縫合直到內環處,再返回將腹橫筋膜上葉縫于腹股溝韌帶至恥骨結節處打結。該手術后疝復發率為0.5%～1%,但技術難度大,未被廣泛采用。

4.2 利用人工疝修補材料的無張力疝修補術 1989年 Irving Lichtenstein首先提出無張力疝修補術的概念,利用現代人工合成的補片修補腹股溝管后壁,這種手術方法不破壞腹股溝區正常的解剖結構,克服了傳統疝修補的張力縫合等缺點。除巨大補片加強內臟囊手術即GPRVS手術(用于復雜或復發的巨大腹股溝疝)和Lichtenstein手術(平片修補術)外,研究者又設計出多種修補疝缺損的不同材料,分別出現了Rutkow手術(疝環充填式無張力疝修補術)、Gilbert手術和 Kugel補片手術。這些手術方式使疝復發率大大降低。總之,無張力疝修補術手術損傷小,患者痛苦少,術后恢復快,其復發率 ＜1.4%,患者手術指征拓寬,對于高齡患者和有嚴重心肺功能障礙的患者均可采用局麻進行,并且手術療效滿意。無張力疝修補術已成為現代腹股溝疝手術的金標準。

4.3 腹腔鏡疝修補術 根據手術入路和修補方式可分為經腹腔腹膜前途徑(TAPP)、完全經腹膜外途徑(TEP)、腹內置網技術(IPOM)。TEP是Stoppa手術的演變,用網片對恥骨肌孔進行腹膜前修補,利用腹腔內的自然壓力使網片緊貼于腹壁,形成一層更廣泛的堅硬組織,從而阻止內臟的突出。而IPOM屬直接在腹腔的疝孔處固定一張補片的腹腔內鋪網片法,因網片易與腸管發生粘連,需采用防粘連補片。腹腔鏡疝修補手術可同時觀察對側有無腹股溝疝和股疝、減輕手術后的疼痛和能早期恢復正常活動,對復發疝尚可以避免經原手術切口再入而損傷神經或致缺血性睪丸炎等優點。但是,腹腔鏡疝修補手術具有引起內臟、血管損傷等更嚴重的并發癥,患者需住院,需要更復雜的儀器和手術設備,醫生需經過腹腔鏡技術培訓,需用全麻,費用高,影響了它的廣泛使用。另外,比較研究顯示腹腔鏡疝修補手術較開放性疝修補手術復發率高,為 10.1%比 4%。目前認為腹腔鏡腹股溝疝修補手術更適用于多次復發性疝和雙側疝。

5 腹股溝疝手術后慢性疼痛

隨著無張力疝修補手術的廣泛開展,腹股溝疝手術后疝的復發率已由 10%～15%降至 1.4%以下。因此,腹股溝疝手術后的并發癥已由人們十分關注的疝復發轉移到其它并發癥,如術后疼痛、術后患者的舒適度及恢復工作等情況。手術后腹股溝區疼痛是影響患者生活質量的重要因素之一,腹股溝疝手術后約 60%的患者有不同程度的疼痛,即使在專門的疝治療中心其發生率也達 5%～15%,而 3個月以上的慢性疼痛發生率為 6%～11%。手術后疼痛發生的原因與多種因素有關。首先是手術本身,如手術方式、手術中對神經的認識及疝修補材料的選擇。腹腔鏡手術及無張力修補術可降低術后疼痛的發生率,輕質量網片較重質量網片術后疼痛發生率低。其次是患者因素,隨年齡的增長慢性疼痛發生率下降,年輕人更易發生較為嚴重的慢性疼痛;手術前有疼痛癥狀者術后疼痛發生率高;復發疝患者再次手術后發生術后疼痛率高。另外,尚與社會心理因素有關,如患者的工作性質、精神狀態、對手術的期望值、對疼痛的遺傳易感因素等。術后疼痛臨床上表現為在腹股溝區、大腿或恥骨區域出現感覺異常、麻木和疼痛,疼痛多位于切口周圍,也可出現在會陰、大腿處,有時可放射到腰部,有的與腹壁按壓或運動有關。大多數患者疼痛于術后 2個月后逐步緩解或消失,如疼痛持續存在應進行相應的處理。首先應對疼痛的類型和原因作一甄別。對于手術后 24 h內出現的十分強烈的疼痛多與神經嵌壓有關,應考慮再次手術探查,松解嵌壓的神經。對慢性疼痛最初可采取休息、理療或藥物對癥處理,也可采用疼痛區藥物封閉注射治療。如果經上述處理仍無效者可行手術探查,松解嵌壓的神經或行神經切除術,手術時將神經斷端埋入肌肉內。神經切除是非常有效的治療方法之一,文獻報道 70%的患者疼痛可完全緩解或消失,僅 3%的患者無效。但需特別指出的是對術后疼痛并發癥應強調預防,首先做好患者的解釋工作,使患者有良好的心理狀態接受手術。其次是手術者應懂得腹股溝區解剖的重要性,熟悉髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經的生殖支的解剖走行,手術時注意辨認和保護。以下幾種情況需特別關注:①在切開和關閉腹外斜肌腱膜時防止將髂腹股溝神經切斷或縫扎。②在腹腔鏡疝修補中在網片的下外側固定時不要將大腿外側股神經皮神經支釘合上。③在網塞固定時勿將生殖股神經的生殖支縫扎。④盡可能選擇無張力疝修補手術,在網片的選擇上盡可能使用輕質量網片,對防止腹股溝疝術后疼痛的發生均有積極的作用。