臨床路徑在皮膚科的應(yīng)用探討

朱慧婷 范瑞強(qiáng) 李紅毅

(廣東省中醫(yī)院皮膚科,廣東省廣州市大德路 111號(hào),510120)

臨床路徑是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,由醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)院工作人員對(duì)特定的診斷或手術(shù),明確列出照護(hù)目標(biāo)和關(guān)鍵元素,以做出最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃[1],從而避免康復(fù)的延遲及減少資源的浪費(fèi)[2]。臨床路徑作為一種既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)又能節(jié)約資源的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,為醫(yī)院的質(zhì)量管理提供了一種切實(shí)可行的管理手段,有利于醫(yī)療資源的合理配置、有利于提高醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力、有利于持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。目前,國內(nèi)外尚缺少臨床路徑在皮膚科應(yīng)用研究的報(bào)道,故本文擬對(duì)臨床路徑在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)行初步探討,以利于臨床路徑在皮膚科深入開展。

1 臨床路徑的發(fā)展與優(yōu)勢(shì)

路徑“pathway”起源于工業(yè)中關(guān)鍵路徑管理技術(shù)。80年代中期,美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲,提高衛(wèi)生資源的利用效率,實(shí)行了以診斷相關(guān)分組(DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制[4]。此舉促成了臨床路徑的建立、發(fā)展,即在臨床診療指南基礎(chǔ)上,對(duì)特定疾病形成一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式,該模式羅列了計(jì)劃提供的治療項(xiàng)目,相應(yīng)的治療結(jié)果,以及完成這些工作的進(jìn)度表,以保證醫(yī)院的診療計(jì)劃能最高效、最有序的進(jìn)行,從而節(jié)省醫(yī)療資源,縮短住院周期、減低費(fèi)用,加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制。目前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈,醫(yī)院必須通過提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,利用有限的資源,提供最佳的醫(yī)療服務(wù),才能在競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地,故臨床路徑已在多數(shù)國家和地區(qū)開展起來,并進(jìn)行了深入研究和應(yīng)用,目前國外醫(yī)院已將其應(yīng)用于外科手術(shù)、新生兒疾病、腫瘤、糖尿病等。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展,臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已逐漸為醫(yī)務(wù)人員了解并展現(xiàn)出良好的前景。從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通 3方面來講,臨床路徑均具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.1 實(shí)施臨床路徑可以提高工作效率,降低平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用 臨床路徑作為一種有效的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理模式,通過明確醫(yī)療職責(zé),各部門、人員的分工合作,提高工作效率;通過醫(yī)院專家共同研究的最佳處理方式,制定合理的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、診療用藥和檢查,識(shí)別和清除過度或無效的行為,使臨床診療過程程序化,避免了各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)和資源浪費(fèi),有效降低住院患者的平均住院日和住院費(fèi)用[3]。

1.2 實(shí)施臨床路徑可以提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生 臨床路徑強(qiáng)調(diào)臨床診療方案的標(biāo)準(zhǔn)制訂,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理[4]。診療標(biāo)準(zhǔn)化能夠避免制定治療方案時(shí)的隨意性,快速識(shí)別變異并加以處理,有益于及時(shí)修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中所存在的問題,為醫(yī)療護(hù)理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)創(chuàng)造條件。臨床路徑細(xì)化各級(jí)各類人員職責(zé),使醫(yī)務(wù)人員工作有章可循,有利于提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

1.3 實(shí)施臨床路徑可以促進(jìn)溝通,提高醫(yī)患雙方滿意度 臨床路徑是醫(yī)院專家針對(duì)某些疾病共同研究制定的最佳處理方式,即使是低年資醫(yī)師也可以通過臨床路徑的實(shí)施為患者提供醫(yī)院目前的最佳治療方案,并在不影響治療效果的基礎(chǔ)上減少醫(yī)療成本,使患者少花錢,看好病[5-6]?；颊咄ㄟ^患者版臨床路徑對(duì)醫(yī)療過程有一定的了解,一定程度上滿足了患者的知情權(quán),增加患者滿意度。

2 皮膚科實(shí)施臨床路徑相關(guān)問題的探討

皮膚是人體最大的器官,不少皮膚科疾病發(fā)病率高、患者康復(fù)過程較慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。如何在更加有效地醫(yī)治基礎(chǔ)上控制住院時(shí)間和住院費(fèi)用,成為皮膚科關(guān)心的問題。另外,外治在皮膚病的治療措施中占相當(dāng)?shù)谋壤?外用制劑的使用、各種理療手段的運(yùn)用對(duì)皮膚病康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短均有一定的影響。能否通過臨床路徑把外治療法的應(yīng)用范圍、切入時(shí)間和操作流程規(guī)范起來,以達(dá)到最佳療效和最快康復(fù)時(shí)間,也成為目前研究的課題。

2.1 皮膚科實(shí)施臨床路徑的病種選擇 臨床路徑是一種人為設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程,不同的患者由于其個(gè)人體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)承受能力不同,所選擇的處置方式不盡相同,所以,路徑所說的標(biāo)準(zhǔn)化只能是一個(gè)相對(duì)的概念,并不是所有的病種都適宜運(yùn)用臨床路徑這種方法。在皮膚科開展臨床路徑時(shí)須借鑒國外經(jīng)驗(yàn),同時(shí)利用國內(nèi)臨床路徑的相關(guān)研究成果,對(duì)病種進(jìn)行全面分析和客觀選擇[7]。在研究和應(yīng)用臨床路徑的初期階段,首選發(fā)病率高(單位時(shí)間內(nèi)患者收容量大)、診斷明確、處置差異小(即患者住院期間所接受的治療前、后診療服務(wù)、住院時(shí)間及平均醫(yī)療費(fèi)用等差異性較小)的病種[8],比如帶狀皰疹、急性濕疹、急性蕁麻疹、尋常型銀屑病等。由于某些病種(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)所需采取的治療措施因病情的輕重程度不同、并發(fā)癥不同,需要在對(duì)臨床路徑的建立、實(shí)施、管理、評(píng)價(jià)工作積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)后,再考慮將臨床路徑應(yīng)用于這些更復(fù)雜的病種。

2.2 變異研究在皮膚科臨床路徑中的重要性 從臨床實(shí)際來看,并不是每個(gè)進(jìn)入臨床路徑的患者都會(huì)沿著臨床路徑預(yù)定的程序順利康復(fù),有些會(huì)偏離路徑出現(xiàn)變異。從臨床路徑的工作方法來看,臨床路徑要求貫徹全面質(zhì)量管理(TQM)和 PDCA循環(huán)(Plan-Do-Check-Act Cycle)理論,要求執(zhí)行過程中關(guān)心信息統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量監(jiān)測(cè),要求在路徑整個(gè)實(shí)施過程中關(guān)注變異、分析變異[9]。按照變異發(fā)生的性質(zhì),分為正性變異與負(fù)性變異。正性變異是指雖然不符合路徑的計(jì)劃,但其發(fā)生具有一定的合理性,可以縮短住院天數(shù),使患者能夠在路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療,或是能夠減少住院費(fèi)用。負(fù)性變異是指不符合路徑的計(jì)劃,雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性,但會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)的延長(zhǎng);或其發(fā)生不合理,屬于管理的失誤,最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延遲或費(fèi)用增加。對(duì)于正性變異應(yīng)積極分析其合理性,作為改進(jìn)路徑的參考。對(duì)于負(fù)性變異,也應(yīng)詳細(xì)分析其原因,對(duì)于不合理的變異及時(shí)糾正,并采取相應(yīng)措施,避免再次發(fā)生。按照造成變異的原因,分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù)人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、患者需求所造成的變異[10]。其中疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異,如果經(jīng)常發(fā)生,應(yīng)作為修改路徑內(nèi)容的依據(jù),對(duì)變異情況的記錄與分析,是對(duì)臨床路徑內(nèi)容科學(xué)性、合理性的有效檢驗(yàn)途徑之一,更重要的是可以發(fā)現(xiàn)住院診療過程中存在的問題以及改進(jìn)的方法。既往的研究[11-13]表明,醫(yī)護(hù)人員能從對(duì)變異的研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題,改進(jìn)臨床治療方案,從而獲得更佳的治療證據(jù)來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念。因此,皮膚科實(shí)施臨床路徑時(shí),應(yīng)參考其他病種的變異研究方法,加強(qiáng)對(duì)變異的分析研究和處理,促成皮膚科治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化和成熟。

2.3 變異研究與皮膚科外治的關(guān)系 皮膚疾病的治療多涉及外用制劑和物理療法的使用?？v觀目前文獻(xiàn)報(bào)道,多是從理療方法、藥品療效等角度研究不同外治法的效果,雖然對(duì)某種疾病提供了許多可供選擇的外治方法,但是如何綜合運(yùn)用這些外治法在某個(gè)具體病種中進(jìn)行干預(yù),卻很難有一個(gè)完美的答復(fù)。不同的外治法切入時(shí)機(jī)、如何疊加使用或序貫使用,如何與內(nèi)治結(jié)合達(dá)到更好療效等諸多問題,有待進(jìn)一步研究。例如,中醫(yī)外治法如針灸、拔罐、熏藥等也有一定優(yōu)勢(shì),但目前多數(shù)臨床報(bào)道存在樣本量小、研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)、重復(fù)性差等問題,不足以明確中醫(yī)外治法的適用范圍、切入時(shí)機(jī)。臨床路徑的特點(diǎn)之一就是不斷地通過對(duì)變異分析研究以改進(jìn)治療方案,進(jìn)而形成最優(yōu)的治療計(jì)劃?？梢哉J(rèn)為,通過臨床路徑實(shí)施過程中對(duì)變異分析研究、對(duì)外治流程的改進(jìn),可以為各種外治的切入點(diǎn)提供臨床依據(jù),進(jìn)一步規(guī)范皮膚病的外治及理療方法,形成一整套的操作規(guī)范和應(yīng)用指南,使皮膚科多種外治及理療方法的疊加和序貫使用有理可依、有據(jù)可憑,對(duì)外治和理療運(yùn)用效果的評(píng)價(jià)更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3 展望

在我國醫(yī)療體制改革不斷深化的時(shí)期,臨床路徑作為一種新的規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理方式,必將得到深入研究、不斷完善和發(fā)展。臨床路徑實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和方案不斷優(yōu)化依托于對(duì)變異的深入研究。盡管目前變異研究尚缺乏變異編碼系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且臨床路徑診療流程與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的融合尚欠完善,使得各醫(yī)院在分析變異、彼此借鑒變異的成因和處理等方面存在諸多不便[14],不利于進(jìn)行變異分析。但是我們也應(yīng)看到,隨著電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與臨床路徑診療的進(jìn)一步融合[15-16]、流程化控制系統(tǒng)的應(yīng)用研究[17],將有利于變異的管理規(guī)范化和處理可視化,從而持續(xù)改進(jìn)臨床路徑,形成更加優(yōu)化、完善的路徑方案。目前多數(shù)皮膚病的外治尚缺乏具體的運(yùn)用指南和步驟計(jì)劃,皮膚科在臨床路徑的實(shí)施和應(yīng)用中應(yīng)兼顧皮膚科外治特色,加強(qiáng)變異研究,將其落實(shí)到各病種外治的切入時(shí)機(jī)、疊加、序貫使用等問題上,落實(shí)到各病種路徑的具體實(shí)施中,進(jìn)而優(yōu)化皮膚科臨床路徑的制定、實(shí)施、質(zhì)控、評(píng)價(jià)體系。

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(2009-11-20收稿)