自身免疫性肝炎中醫藥治療現狀

張 廠 金周漢

(1北京中醫藥大學東方醫院消化科,北京豐臺區方莊芳星園一區 6號,100078;2北京中醫藥大學)

自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis,AIH)多見于女性,是原因不明的自身持續存在的肝臟炎癥。其臨床特點為不同程度的血清轉氨酶升高、高 γ-球蛋白血癥、血清中出現自身抗體,組織學特征為“界面性肝炎”[1]。近年來,AIH越來越受到人們的重視,國外文獻報道組織出現橋接壞死的 AIH患者有 82%在5年內發展為肝硬化,54%的患者在肝硬化診斷 2年內出現食道靜脈曲張,約 20%的病例會死于食道靜脈曲張破裂出血[2]。雖然多數 AIH患者對激素及免疫抑制劑反應較好,但長期應用有一定的副作用,且停藥后復發率高。國內一些中醫藥學者對 AIH進行了探索,現對此進行總結分析。

1 關于 AIH的中醫病名

在我國中醫學文獻中無 AIH的病名記載,但中醫診斷常根據患者的主癥來確定。該病臨床表現復雜多樣,難于以一個中醫病名涵概,在病程的不同階段或據其合并癥不同,分別歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“痞滿 ”“鼓脹”“水腫 ”“血證”“痹癥”“虛勞 ”等中醫病證。AIH既可表現為某一單獨病證,又可同時兼有數個病證。

2 AIH的病機

國內中醫藥學者對于 AIH的病機認識并不一致,病位論及肝、腎、脾、胃、膽等,病性則多本虛標實,論虛則有血虛、陰虛、氣虛,論實則有濕熱、氣滯、瘀血、濕阻、留痰等。施伯安等[3]認為,AIH的病機肝腎稟賦不足是本,風熱外邪、肝氣郁滯是標,是誘因,內外因相互影響造成肝臟損傷,導致臨床諸多證候。李雙全等[4]歸納所治 13例 AIH患者均屬中醫黃疸病“陽黃”范疇,病機為肝郁化火,熱灼營陰,迫血外行,血滯脈絡,同時兼有脾虛濕盛,濕從熱化,濕熱蘊結肝膽、脘腹、皮膚及關節。孫鳳霞等[5]對臨床診斷為 AIH后肝硬化的患者進行系統觀察,記錄臨床癥狀、并發癥、生化結果,歸納分析其臨床、生化特征和中醫證型。結果提示:中醫辨證以肝腎不足,瘀血阻絡多見。高麗英等[6]認為依據 AIH的常見臨床表現,該病可歸屬于中醫 “痞滿 ”“脅痛 ”“黃疸 ”等范疇 ,涉及脾、胃、肝、膽等臟腑。本病以脾虛為本,濕邪為標,久病及血,脾虛貫穿始終為主要病機。郭英君等[7]及張曉剛等[8]認為AIH導致的黃疸與濕熱黃疸不同,當屬內傷黃疸;病機同時兼有血瘀。王艷[9]報道危北海經治病例,病位在肝膽,并涉及脾胃等多個臟腑,病性為本虛標實,其本虛為脾氣虛,標實為氣滯、血瘀、濕阻。李超[10]認為其基本病機屬肝郁氣滯,病程中既可橫克脾土致肝郁脾虛,又可導致血行不暢,脈絡瘀阻,或內蘊化熱致肝膽濕熱,或郁久化火傷陰,加之激素屬純陽之品,長期應用使陰更傷。劉喜德[11]介紹了金實教授應用流氣和絡法治療自身免疫性肝炎的經驗,認為該病肝絡郁滯為病機之關鍵?？芙ㄈ实萚12]治療 1例 AIH患者,證屬肝腎兩虧,濕熱郁結,痰瘀交阻。劉興明[13]認為慢性肝炎之所以纏綿難愈,主要原因是留痰作祟。

3 治療

中醫藥治療 AIH總體開展雖然較少,但也取得了一定的成果,有一定的啟示意義。施伯安等[3]認為,AIH的治療上滋補肝腎之陰應貫徹始終,擬以滋腎柔肝方治療。將 60例隨機分為治療組 30例以滋腎柔肝聯合胸腺肽及甘草酸二銨治療,對照組 30例予胸腺肽及甘草酸二銨治療,療程均為 3個月。結果治療組能明顯改善肝功能,明顯改善肝臟纖維化指標(P＜0.05),阻止肝硬化進展,明顯改善肝臟炎癥。李雙全等[4]采用以滋水清肝飲為主隨證加減,同時配合潑尼松、硫唑嘌呤,1個月后,潑尼松按月減量,3個月后停用西藥,單用中藥繼續治療。治療 13例 AIH,療程最短 5個月,最長 9個月。結果:痊愈 4例,顯效 5例,有效 3例,無效 1例,總有效率 92.4%。孫鳳霞等[5]采用中西醫結合療法,應用百能 100m L/d,阿拓莫蘭1.2g/d,甘利欣 30mL/d或美能 80～100mL/d,丹香注射液 40m L/d。有腹水者應用安體舒通 40～400mg/d,速尿 20～100mg/d,腔感染者應用抗生素,其中 4例TBIL大于 400umol/L者應用激素治療,起始用量為強的松 40mg/d,1個月后病情均見好轉,膽紅素下降至85umol/L以下。住院時間 37～86日,死亡 1例,未愈2例,好轉 27例,提示中西醫結合治療有一定的近期療效。高麗英等[6]將本病分為脾虛濕蘊、肝郁脾虛、瘀血內阻 3型,脾虛濕蘊型以二陳湯合三仁湯加味,肝郁脾虛型以柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加味,瘀血內阻型以血府逐瘀湯合四君子湯加味。郭英君等[7]重視活血通絡法的應用,同時在臨床組方中重用甘草,借助其“類激素”樣作用來抑制機體的自身免疫反應,從而提高臨床療效。臨床結果初步顯示可明顯提高療效,縮短激素治療的療程,并降低激素的副作用。張曉剛等[8]治療 1例 AIH,以補后天為主,兼以祛濕通絡,養血化瘀,效果良好。危北海治療 AIH合并肝硬化肝囊腫 1例,在健脾的基礎上治以疏肝和胃,活血化瘀,滋陰寧心。經治療、隨訪,結果臨床癥狀及化驗檢查均好轉[9]。李超[10]認為治療 AIH應以疏肝解郁為基本大法,根據證型的不同而分別配合健脾、養陰柔肝、活血行瘀、清熱利濕等法。運用中醫辨證治療 7例患者,辨證分為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝陰不足久病入絡型,分別治以清熱利濕、疏肝健脾、養陰柔肝活絡之法。結果完全反應 5例,部分反應 2例。金實教授治療AIH以疏氣和絡為主要大法,疏(疏肝解郁)、清(清熱解毒、清肝瀉火、清熱涼血、清熱燥濕)、化(芳香化濕、淡滲利濕、活血化瘀)、補(柔養肝陰)為具體治法。臨證時,在宏觀辨證前提下,根據檢測指標,結合現代藥理研究成果,加入調節機體免疫功能的藥物,取得了較好的臨床效果[11]。寇建仁等[12]以補肝益腎、清熱利濕、祛痰化瘀為法,治療 1例 AIH患者,方用金匱腎氣丸加茵陳蒿湯化裁,連服 3月,諸癥消除,肝功能恢復正常。劉興明[13]應用香附旋復湯加減以化痰為主,治療 5例AIH皆愈。張瑋等[14]將 24例 AIH患者隨機分為調免Ⅰ號(生地黃 15g,赤芍 15g,川芎 9g,當歸 12g,黃芪 15g,垂盆草 30g,靈芝 15g等)治療組與激素對照組,療程 3個月。結果治療組患者自覺癥狀、體征、肝功能、各項免疫指標較治療前明顯改善,總有效率達91.66%,與激素聯合硫唑嘌呤治療的對照組作用相近。介世杰等[15]觀察比較逍遙散加減與復方甘草酸苷片治療 AIH療效,結果治療組實驗室指標明顯好轉,尤其在臨床癥狀方面較對照組改善明顯。陳靜[16]將 60例 AIH患者隨機分為治療組 30例和對照組 30例。治療組和對照組同時應用甲基強的松龍,治療組在應用激素的同時加服六味地黃湯為主的中藥湯劑,療程均為 8周。結果治療組的癥狀體征、肝功能、免疫功能的改善,明顯優于對照組。呂霞等[17]認為AIH屬中醫學黃疸范疇,治則清熱利濕退黃。采用茵陳蒿湯加味同時配合應用激素治療 20例 AIH患者,按既定方案應用,結果顯效 12例,有效 5例,無效 3例,總有效率 85%。邵鳳珍等[18]以滋腎柔肝方聯合胸腺肽及甘草酸二銨非激素治療 40例 AIH患者,療程 3個月,檢測治療前、后生化、免疫、影像學等指標。結果顯效20例,有效 18例,無效 2例。王欣欣等[19]觀察比較中藥疏肝補腎化瘀法與甘草酸苷片治療 AIH合并慢性乙肝效果。治療組 30例給予中藥復方煎劑(柴胡、陳皮 、白術 、三七 、牡丹皮、茯苓、當歸、黃芪、牛膝、黨參、甘草等),并辨證加減;對照組給予復方甘草酸苷片75mg,日 1次,口服。結果治療組實驗室指標明顯好轉,尤其在臨床癥狀方面較對照組改善明顯。

4 結語

國內中醫藥學者對于 AIH的治療取得了一些可喜的成果,但也存在許多問題。對于 AIH的研究,國內中醫藥界總體來講開展的較少,基礎性的證候學調查研究缺乏;治療方面較多屬于個案報道或專家經驗,大樣本的、隨機對照的、前瞻性的研究較少;中醫藥治療療程長短及對照藥物不一,尚未形成統一的療效判定標準,難以有效總結規律;缺乏廣泛深入的動物實驗對于中醫藥治療 AIH的機理進行藥理學闡釋。總之,國內中醫藥界對于 AIH的研究,仍處于初始階段,有待于進一步加強。

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(2008-11-17收稿)