醫(yī)改:學(xué)習(xí)神木好榜樣?

王家敏

新醫(yī)改方案公布一周年,恰逢“神木模式”施行一周年。經(jīng)過實地調(diào)研,有關(guān)專家對“神木模式”給予了大力肯定,并建議在全國有區(qū)別地推廣

2010年4月6日,新醫(yī)改方案公布一周年,討論仍在繼續(xù)。幾乎同時,陜西省神木縣全民“免費醫(yī)療”也適逢周年。一年間,公眾沒有停止對這個陜北小縣的品頭論足,并將“免費”政策的成敗鎖定在財政能力能否持續(xù)上。

2010年初,北京師范大學(xué)、中國社會科學(xué)院、國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、民政部管理干部學(xué)院等多家研究機構(gòu)的社會政策領(lǐng)域?qū)＜夜餐u出了2009年度中國社會政策十大創(chuàng)新事例,“神木模式”居于首位。

評審團認為,“神木模式基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的制度公平,當?shù)卣男辛藢彩聵I(yè)的義務(wù)和責(zé)任,建立了科學(xué)的健康及衛(wèi)生服務(wù)管理模式和有效的醫(yī)療費用控制機制。”

《中國新聞周刊》記者結(jié)合評審組專家王振耀(民政部社會福利與慈善事業(yè)促進司司長)、張秀蘭(北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長)的調(diào)研成果,回顧“神木模式”引發(fā)的種種爭議,并透視中國醫(yī)改的路徑與進程。

過度醫(yī)療?

去年3月,神木縣推行“免費醫(yī)療”。實施范圍內(nèi),每人每年可享受100元門診補助。全年住院報銷設(shè)定起付線,起付線以下的住院醫(yī)療費用由患者自付,起付線以上部分,每人每年累計報銷費用不超過30萬元的予以全額報銷。神木縣每年撥出1.5億元的預(yù)算,并承諾即使支出超過1.5億元,此項政策也將長期執(zhí)行。新政首年,神木醫(yī)療費用免費部分有1.49億元,其中財政支出1.27億元。

在神木“免費醫(yī)療”新政實施一整年的質(zhì)疑聲中,頻繁出現(xiàn)的詞匯是“烏托邦”。批評者認為該新政沒有充分考慮公眾道德風(fēng)險,制度設(shè)計亦有漏洞,大量“小病也要住院”“病好了也不出院”的患者將使病房爆滿,沉重的醫(yī)療費用也將使新政難以為繼。

在《中國新聞周刊》記者2009年的采訪中,也發(fā)現(xiàn)新政正式啟動后,神木縣內(nèi)7家合作醫(yī)療定點醫(yī)院的門診掛號處就排起了長龍,住院部的樓道里也架起了臨時病床,一時間人滿為患;部分慢性病患者也創(chuàng)下住院時間最長紀錄與病種醫(yī)藥費新高。

神木縣數(shù)據(jù)顯示,2009年3月的報銷總額為960萬,到了4月份,這一數(shù)字驟升至1270萬。神木縣給出“新政前兩個月需求集中釋放”的解釋,那么,2009全年醫(yī)療系統(tǒng)運行數(shù)據(jù)必須回答的問題是,政策趨于平穩(wěn)后能否規(guī)避該風(fēng)險?

事實是,神木縣住院人數(shù)確實比新政前大幅度攀升。

根據(jù)張秀蘭的實地調(diào)研與科學(xué)測算,2008年神木全縣住院率為5.8%,2009年為7.1%。新政后全縣住院率則為7.36%,同比增加27%。

神木面臨的挑戰(zhàn)是如何分析數(shù)字的攀升,7.36%的住院率是不是一個合理的數(shù)字?是醫(yī)療需求的正常釋放,還是居民道德風(fēng)險引發(fā)的過度醫(yī)療?

至少有一個可以肯定的答案:之前5.8%的比例偏低。《中國新聞周刊》記者2009年5月的采訪和調(diào)研組2010年3月的調(diào)研顯示,部分農(nóng)村居民畏懼高昂的醫(yī)療費用而不去醫(yī)院看病,積累頑疾。

張秀蘭認為,過往的統(tǒng)計調(diào)查,顯示農(nóng)村居民的患病率、醫(yī)療服務(wù)利用率低于城市居民。事實上,農(nóng)村居民并不比城市居民更健康,而是農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度覆蓋率偏低,也就是說部分人患病卻不治療。

這可以從合作醫(yī)療實施以來的數(shù)字中得到佐證。2006至2009年,中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從80.66%提高到94%,縣市級醫(yī)院的住院人數(shù)從1578.5萬人倍增至3700萬人。

但7.36%這個數(shù)字是否偏高?這才是關(guān)鍵問題。

張秀蘭的測算如下:2008年神木GDP總量為290億元,人均GDP達到10800美元,是當年中國人均GDP(3130美元)的三倍多。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,2008年全國城市居民住院率為7.08%,農(nóng)村居民的住院率為6.75%。相比較,2008年神木5.8%的住院率低于全國農(nóng)村的平均值。加之神木的經(jīng)濟發(fā)展高于中國平均水平,從這個角度看,7.36%的住院率在較大程度上是以前未滿足的醫(yī)療需求的釋放。

根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的統(tǒng)計數(shù)據(jù),2008年中國綜合醫(yī)院的平均住院費用為5464元,這個數(shù)字在縣級市屬醫(yī)院為4115元,在縣級縣屬醫(yī)院為2712元。張秀蘭對比康復(fù)辦數(shù)據(jù)認為,2009年神木縣級醫(yī)院的平均住院費用為4150元,略高于縣級市屬醫(yī)院水平。

神木縣13家縣級醫(yī)院中,有8家定點醫(yī)院。《中國新聞周刊》記者了解到,2009年,該縣精煤職工醫(yī)院未獲得定點資格,新政后就診病人急劇減少。該醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生矯旭仁看診的病人,從一天10人降至三四人,副院長李金彪則在5月透露醫(yī)院處于虧損中。

神木縣縣委書記郭寶成也坦陳,新政并非完美。2010年4月1日,神木縣對限額標準作出修正,“平均4000元(30種單病種付費之外)的住院費調(diào)整為,按照其服務(wù)質(zhì)量分為4600、4000、3600、2500、1600和1200等;住院天數(shù)分為11、10、8、6和5天等;藥費比重分為≤30%、≤50%、≤55%、≤78%等級別。”

神木縣醫(yī)改執(zhí)行機構(gòu)康復(fù)辦公室主任張波告訴《中國新聞周刊》記者,“通過這一政策,患者將會分流到分段標準以外的醫(yī)院、衛(wèi)生所、私人診所或藥房,我們還需要更多時間與耐心觀測修正后的結(jié)果。”

標準調(diào)整后,精煤醫(yī)院副院長李金彪保守認為,該措施應(yīng)該會產(chǎn)生一定影響。

風(fēng)險控制

面對批評,神木縣對媒體的表述多為“縣外的專家不了解我們的情況”。誠然,改革應(yīng)當因地制宜,但醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本框架更值得關(guān)注。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、藥品和器材提供者,需求方即患者,購買方即保險公司、政府或公眾。三者間存在供方誘導(dǎo)需求、需方過度使用,以及醫(yī)療信息不對稱引起的逆向選擇和醫(yī)療服務(wù)利用的不平等問題。

中國歷經(jīng)數(shù)年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大討論,需要關(guān)注這樣一個核心問題:任何一個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都由供方、需方和買方這三個子系統(tǒng)組成,政府(注:不是政府部門)需要構(gòu)建一個三方參與的合作制約機制,以保障醫(yī)療服務(wù)的效率與公平。

該學(xué)術(shù)化的框架,首先在神木縣得以實踐。

《中國新聞周刊》在2009年的采訪中,發(fā)現(xiàn)了神木新政的背景:該縣近年的煤礦濫采、官員腐敗等問題已經(jīng)激化了社會矛盾,政府提供高福利,旨在為潛在的社會危機打一劑預(yù)防針。

因而,改革的推動力來自全縣37萬人。張波稱,“在實行12年義務(wù)教育后,縣委常委會研究決定進行醫(yī)改,但醫(yī)療改革事情比較復(fù)雜,郭寶成書記決定親自來做,這樣利于部門協(xié)調(diào)。”

由縣委書記郭寶成“掛帥”,神木組建了專門的機構(gòu)“神木縣康復(fù)工作委員會”,以一個強勢購買方的姿態(tài)進入醫(yī)療改革的游戲中。張波則擔(dān)任康復(fù)委員會下設(shè)康復(fù)辦公室主任,該辦公室屬縣衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)機構(gòu),這一設(shè)置最大限度地減少了來自衛(wèi)生部門及其所代表的醫(yī)院利益的阻力。

康復(fù)辦的責(zé)任,是制定并執(zhí)行醫(yī)改游戲規(guī)則:神木縣政府明確作為醫(yī)療服務(wù)的買方,其核心是代表公眾利益,不僅防范需方(患者)過度醫(yī)療消費,更要監(jiān)督供方(醫(yī)院)提高服務(wù)質(zhì)量和減少“大處方”。同時,醫(yī)療機構(gòu)的收入也逐步與“大處方”脫鉤。

張波介紹,其細化方案是,設(shè)立政府向定點醫(yī)院報銷住院費用的機制,規(guī)定住院患者平均每人每日控制在400元以內(nèi),總住院天數(shù)一般不得超過10天;患者自付費率不得超過10%;為防止醫(yī)生開大處方,特別規(guī)定藥品不得超過醫(yī)藥費總額的一半。如超過上述標準,醫(yī)院將受到懲罰。

然而新政實施最初兩月,定點醫(yī)院的實際治療費用均超過細則規(guī)定。縣康復(fù)辦提供的數(shù)據(jù)顯示,神木縣最好的醫(yī)院——縣人民醫(yī)院問題最為突出,其各項指標,均超出實施細則各項規(guī)定,其中每人每天住院總費用接近600元,比同城的高新醫(yī)院高出近200元。

神木縣康復(fù)辦進一步設(shè)限,2009年6月開始,醫(yī)院每月向政府報銷醫(yī)藥費時,將有10%作為風(fēng)險金扣留在康復(fù)辦,到年終統(tǒng)一核算,未超標則予以返還,超標則作為罰金。2010年3月,一套全縣醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建立。5月,醫(yī)院和患者數(shù)據(jù)庫全部導(dǎo)入,包括醫(yī)院的每一張?zhí)幏健⒂玫拿恳患覐S商的藥品、患者的檢查診斷信息等。

神木對8家定點醫(yī)院進行動態(tài)管理,調(diào)整數(shù)量與資格,使醫(yī)院之間只能通過改善服務(wù)和控制成本來獲得患者的認可,也就是政府通過其購買力來控制供方的行為。

這套機制運行過程中,神木縣醫(yī)療資源開始統(tǒng)籌整合,中醫(yī)院和縣醫(yī)院合并,原來兩家醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)師得以共享;部分民營醫(yī)院也開始聘請退休的教授,推進專家流動。無形中,神木縣級醫(yī)院發(fā)揮了“守門人”的作用,減少部分患者向大城市醫(yī)院集中。

除7家縣級定點醫(yī)院外,西安交大一附院等5所醫(yī)院被康復(fù)委定為省級定點醫(yī)院,北京6所知名醫(yī)院也被列入名單。康復(fù)辦通過起付線與報銷比例調(diào)節(jié)患者縣外就醫(yī)。

然而,這套看似嚴密的機制仍有不可回避的風(fēng)險。詳細的運行數(shù)據(jù)顯示,新政以來神木鄉(xiāng)級醫(yī)院報銷3892人次,人均補助758元;縣級醫(yī)院報銷24519元,人均3383元;神木定點在北京和西安的三級甲等醫(yī)院,報銷了2363人在縣外的住院費,人均10305元。

也就是說,雖然縣外的報銷人數(shù)只占總住院報銷人數(shù)的7.68%,卻占了全縣住院報銷費用的22.13%。

神木縣缺乏對縣外定點醫(yī)院的監(jiān)控,僅依靠起付線和報銷比例難以控制醫(yī)療費用。不僅如此,個別患者偽造縣外醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)的事情也發(fā)生了。

全國推廣?

“如果我們能聯(lián)網(wǎng)北京的醫(yī)院就好了,”張波對《中國新聞周刊》記者說,“但是,我現(xiàn)在想都不敢想,這是國家層面的事情。”

這確實是神木縣孤軍突進的難題,也重新拷問了中國醫(yī)改的前提與路徑:是采取政府部門主導(dǎo)的方式,還是構(gòu)建中央政府主導(dǎo)的格局?是僅注意供方行為或需方行為,還是關(guān)照供方、需方、買方三方的行為,并且建立起一種制約機制?

張波作為神木醫(yī)改的主要推行者,他自述道,我知道民眾想什么;我當過醫(yī)生,知道醫(yī)生怎么想;我在政府工作,也知道政府該干什么,應(yīng)該怎么干。所以,神木的制度設(shè)計沒有摻雜部門利益,沒有復(fù)雜的關(guān)系。就在一個簡單的思維下,由縣委縣政府出馬,給“看病貴和看病難”——所謂的“世界難題”創(chuàng)造了一個“神木模式”。

而在中國醫(yī)改方案的討論爭執(zhí)中,存在政府多個部門之間的博弈。換言之,這是政府角色的缺位。當政府部門為了各自的利益而博弈時,最根本的利益相關(guān)者——13億民眾處于失語狀態(tài)。在這樣的情況下,最后醫(yī)改所能夠表達的很可能僅僅是妥協(xié)后的部門利益和部門所代表的群體利益。“神木模式”顯示,醫(yī)療衛(wèi)生保障是政府的責(zé)任,而不是政府部門的責(zé)任。

因而,調(diào)研組提出了一個大膽的設(shè)想:中國多數(shù)縣都從自己的實際出發(fā),吸收、借鑒“神木模式”,由當?shù)攸h和政府推行醫(yī)改,建立縣級醫(yī)院“守門人”;進而由中央政府主導(dǎo),實現(xiàn)縣級與縣級、縣級與省級、省級與省級等各醫(yī)療機構(gòu)的信息對接,最終形成醫(yī)療衛(wèi)生資源的全國布局與統(tǒng)籌。

2010年兩會期間,衛(wèi)生部部長陳竺也肯定了“神木模式”的破題意義,他認為,“平均每個人400元,一年運行下來的情況相當好……如果都像神木那樣的話,按照300元的標準,大概五分之一的縣里可以先做起來。”