頸動脈體瘤的64-MSCTA診斷及影像征象

王 剛，盧星如，馮 穎，王曉琦，徐 鳳

（1.蘭州大學第一醫院放射科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫院放射科，甘肅 蘭州 730000）

頸動脈體瘤（Carotid body tumor，CBT）是發生于頸動脈體的化學感受器瘤，臨床無特殊表現，術前較難與其他良性腫瘤相鑒別，多易誤診。以往認為頸動脈血管造影是該病診斷金標準。本文回顧性分析我院行頸部CTA檢查、經手術和/或臨床證實的14例CBT患者CTA檢查結果及臨床資料，探討64層螺旋CT血管造影（CTA）在CBT診斷中的臨床應用價值及技術優勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月~2009年2月在我院行頸部CT檢查、經手術病理和/或臨床證實的14例CBT患者，其中男6例，女8例，年齡39~69歲。臨床14例均表現為頸部無痛性腫塊，其中7例表現為頸部腫物逐漸增大，2例伴吞咽困難，3例伴頭暈不適癥狀。查體：12例為單側，2例為雙側，患側頸部下頜角前下方處橢圓形腫塊，質韌，界清，無壓痛或輕微壓痛，表面光滑，可活動，4例可聞及血管雜音；4例因臨床表現為搏動性腫物而懷疑頸動脈瘤CTA檢查，1例見咽部膨出。14例患者實驗室檢查均無異常改變。

1.2 檢查方法

采用Siemens Sensation64 CT機，18-20G套管針肘前靜脈內留置。常規掃描獲得定位圖像，掃描范圍從主動脈弓至外耳廓，Bolus Tracking觸發掃描，觸發平面定于主動脈弓或左頸總動脈，觸發閾值設定為100HU。高壓注射器經肘前靜脈注射非離子型造影劑 （歐乃派克350mg/ml或優維顯370mg/ml），40~50ml（根據掃描時間確定），注射流率4.0ml/s，以相同速率跟進40~50ml生理鹽水。足-頭方向掃描，掃描結束即刻重復掃描獲得靜脈期圖像。掃描條件：120kV，150mA，掃描速度0.37s；重建層厚0.75~ 1.0mm，重建間隔0.5mm。圖像后處理：原始數據進行0.75~1.0mm薄層重建，橫斷面圖像傳入工作站，分別采用MPR、MIP、VR技術重建。

2 結果

2.1 軸位征象

12例為單側，2例為雙側發生；腫物平均直徑> 3.2cm，縱徑最小者約1.0cm，最大者約10.7cm；均表現為頸動脈鞘內、頸動脈分叉處橢圓形軟組織密度腫塊，平掃境界清晰，多呈均勻軟組織密度，14例腫物內均未見鈣化；動脈早期瘤體呈明顯的幾近血管程度樣增強，平均CT值>220HU；8例表現為不均勻強化，6例呈均勻明顯強化；12例腫瘤內均可見粗大迂曲或細小簇狀的腫瘤血管影；靜脈期顯示腫瘤進一步持續強化，瘤體內CT值下降；12例均顯示了腫瘤推移頸內、外動脈分離征象，頸外動脈多向前內移位，頸內動脈多向后外移位；頸內靜脈不同程度受壓變形向外側移位；10例顯示了腫瘤包繞頸總動脈末端；11例示頸內動脈包繞，6例頸外動脈包繞；2例顯示腫物沿頸內動脈向上沿顱底爬行生長至頸動脈管入口處。腫瘤局部頸內外動脈呈弧形受壓變形；病灶周圍界限清晰，斷面均清晰顯示了頸總動脈及頸內、外動脈血管形態及管壁境界；所有病例均未見頸部淋巴結轉移。

2.2 3D征象

MPR、MIP、VR均清晰顯示了頸動脈分叉角處團塊狀富血運腫瘤；均顯示頸內、外動脈分離，主干下端呈“高腳杯”樣改變（10例）；可見頸動脈分叉角擴大呈“抱球狀”（11例），分叉角度47°~98°，平均72°；1例瘤體大部偏于一側生長者分叉角增大不明顯；另1例直徑<1cm者瘤體緊鄰頸內動脈前壁，頸內動脈迂曲繞行，頸動脈分叉角度增大；11例均顯示頸總，頸內、外動脈被腫瘤不同程度包繞；其中9例顯示頸內、外動脈干管壁輪廓光滑，可見包繞/推移征，但未見管腔狹窄、變形及管壁破壞等受侵征象；1例示頸內動脈局部受壓輕度變形，1例示包繞段頸內動脈局部血管壁毛糙。MIP可同時清楚顯示腫瘤滋養血管，VRT可清楚顯示腫瘤表面多條迂曲小血管影（圖1~12）。本組7例顯示腫瘤的滋養血管來源于頸外動脈分支，2例由頸內、外動脈分叉處發出的小血管供血；1例除見到來自頸外動脈血供外，亦見頸內動脈發出小分支參與腫瘤供血。頸內靜脈多顯示被推壓向外側移位。

3 討論

圖1 ~3 腫瘤呈明顯血管程度樣強化，調整窗值后明確區分腫瘤與血管境界；瘤體內見粗大的滋養血管，瘤組織包繞、推移頸內、外動脈，血管壁輪廓清晰、光整；靜脈期示被瘤體包繞的頸內外動脈密度下降，周圍腫瘤持續強化，密度高于同層動脈。 圖4，5 MIP VRT清晰顯示頸動脈分叉內富血供腫瘤，瘤體內見迂曲滋養血管影；VRT直觀顯示瘤體與頸總，頸內、外動脈的空間位置關系，腫瘤位于分叉內偏于一側生長，頸內外動脈分離移位不明顯；可見匍匐于瘤體表面的來自頸外動脈分支的腫瘤滋養血管。 圖6 MPR冠狀位示左側巨大腫瘤致咽側壁受壓，咽腔變小，腫瘤沿頸內動脈向上爬行生長至顱底（黃箭頭所示）。Figure 1~3. The mass with abundant tumor vessel showed marked enhancement with heterogeneous density in arterial phase;adjusting window width,vessels are clearly distinguished from tumor.The internal and external carotid artery with distinct boundary were pushed and circumscribed by the mass;In venous phase,the tumor was intensified with higher density compared to the carotid artery. Figure 4,5. MIP VRT can clearly show the relation between the tumor and carotid artery;the mass is at the fork of external carotid artery and internal carotid artery,deviating the vessels aside,the fork angle was not increased obviously.Multi-dilated supplying arteries which originated from external carotid artery were displayed within and around the mass. Figure 6. MPR coronal:the large mass pressed the left lateral wall of the pharynx,the lesion circumscribed the internal carotid artery extending to basilar region.

圖7 MIP示腫瘤位于頸總動脈分叉處，頸內、外動脈分離呈“高腳杯征”。 圖8，9 雙側頸動脈體瘤，動脈期呈顯著不均勻強化，腫瘤內可見粗大供血動脈影及小片狀低密度區，靜脈期腫瘤持續強化，瘤組織密度較動脈期下降，瘤體密度趨向于均勻。圖10，11 左側頸動脈分叉處腫物，緊貼頸內動脈前壁生長，直徑0.75cm，縱徑約1cm，明顯均勻強化，頸動脈分叉角度輕度增大。 圖12 雙側頸動脈體瘤，顯示瘤體不均勻強化，頸總動脈及頸內外動脈被包繞、推移。Figure 7. MIP:The tumor located at bifurcation of the common carotid artery with typical feature of“Gold cup” image. Figure 8,9. Bilateral tumors wereevidentabundant tumor vessels in arterial phase;in venous phase,the intensification degree of the tumor was lower than that in the arterial phase and became inhomogeneous. Figure 10. The diameter of the mass was about 0.75cm showed obvious and inhomogeneous enhancement. Figure 11. The lesion located at the fork of external carotid artery and internal carotid artery,attached to the anterior wall of the internal carotid artery;The angle of the common carotid bifurcation was slightly enlarged. Figure 12. Bilateral tumors were homogeneously enhanced;the right common carotid artery was circumscribed and the left external and internal carotid arteries were compressed by the tumor.

CBT是一種較少見的頭頸部化學感受器腫瘤，位于雙側頸動脈分叉處后內側壁外鞘下，腫瘤內含大量類似于腎上腺髓質副神經節細胞，故本質上屬于副神經節瘤。本病發病原因不明，國外研究表明CBT的發病與海拔有一定的關系[1]，故一直以來認為慢性低氧癥是本病的主要致病原因，最近的生物學研究發現氧感受器的基因突變是CBT另一重要病因，大約占35%病例。CBT發病率低，本組資料女性多于男性，與文獻報道一致；多為良性腫瘤，惡變率1%~10%不等[2]。手術切除是CBT根本的治療方法，由于腫瘤與頸部血管關系密切，手術危險性較高[3]，因此術前正確診斷CBT、判斷腫瘤與頸動脈的關系、準確進行術前評價及分型非常重要。以往CBT診斷的金標準DSA為創傷性檢查方法，具有一定風險，只顯示血管腔內結構是其診斷局限性。64-MSCT時間分辨率及空間分辨率進一步提高，快速容積掃描數據經各種后處理技術，在頸部血管成像以及顯示CBT與周圍血管關系方面具有明顯技術優勢[4-7]。

3.1 CBT MSCTA影像特征

本組資料動脈期均以觸發方式獲得，動脈期腫瘤強化顯著，本組最高密度可達330HU，瘤組織密度接近動脈強化亮度，常規頸部窗寬窗位觀察幾乎不能區分瘤組織與血管結構，調整窗值觀察可明確區別腫瘤組織與被包埋的血管結構；腫瘤密度均勻或不均勻，不均勻低密度區多位于腫瘤中心區域；本組病例靜脈期均于動脈期結束即刻重復掃描獲得，瘤體內造影劑持續充盈，腫瘤與周圍頸靜脈血管的關系顯示更明確。靜脈期腫瘤大部表現為持續強化，但CT值普遍下降，呈現均一密度或密度較動脈期更趨于均勻，腫瘤靜脈期表現文獻報道不甚一致[8]，筆者認為可能與掃描時相有關。因腫瘤內血竇豐富，造影劑存留時間相對較長，隨著時間延遲，于靜脈期腫瘤瘤巢血竇內造影劑充盈和彌散更均勻，故瘤體密度亦較動脈期趨向于均勻表現。此外亦見個別病例中心低密度區CT值始終未見明顯上升，考慮可能為病變內局灶性出血所致或與瘤組織內纖維成分有關。本組12例均表現頸內外動脈分叉角增大，1例瘤體大部偏于一側生長者分叉角未見明顯增大；另一例直徑0.7cm小腫瘤，縱徑約1cm，大于橫徑，瘤體位于頸動脈分叉內，附著于頸內動脈前壁，瘤體未與頸外動脈相鄰，因頸內動脈迂曲繞行致頸動脈分叉角度增大；本組多數瘤體縱徑大于橫徑，反映了其沿頸動脈鞘縱向生長快的特點，亦說明頸動脈夾角的增大并非CBT的特征性影像表現。周建軍等[9]研究亦認為腫瘤的附著部位比頸動脈夾角增大對診斷CBT更有意義。MSCTA橫斷面圖像分辨率高，在顯示病灶大小、范圍、境界、強化特征以及與鄰近結構的關系均優于DSA，彌補了DSA不能了解血管壁外結構及周圍病變的局限性，薄層斷面圖像清晰顯示腫瘤與頸部血管境界及包繞關系，準確評價血管壁情況。MIP及VRT圖像結合軸位薄層斷面連續觀察可追蹤腫瘤內部小血管來源。本組8例手術患者，術中證實腫瘤供血動脈來源與CTA顯示結果一致。

3.2 CBT鑒別診斷

富血供轉移性淋巴結：表現為大血管附近、多發的結節狀軟組織影，邊界清楚，可融合成團狀及分葉狀；增強腫塊強化多以周邊部分強化為主；除頸動脈間隙以外其它部位亦可出現。

巨淋巴結增生癥：表現為明顯均勻強化的軟組織結節，邊界清晰，可多發；但強化幅度不及CBT，不引起頸內外動脈分離。

頸部神經鞘瘤和神經纖維瘤：頸動脈鞘內的神經鞘瘤和神經纖維瘤一般位于頸動、靜脈之間，病灶可推移頸內動脈（或頸總動脈）向前外、頸內靜脈向后內側移位，較少引起頸內、外動脈分離及分叉角增大；不伴有豐富的腫瘤血管影。CT增強后腫瘤呈不同程度均勻或不均勻強化，強化幅度不及CBT，腫瘤中心可發生壞死、囊變。

3.3 CBT MSCTA診斷優勢

隨著疾病診斷的無創性檢查趨勢，DSA已越來越少地被應用于單純性診斷疾病，64-MSCTA簡單、微創、費用低，患者接受照射劑量少；以往經驗也表明在與血管有關的頸部腫瘤診斷及鑒別診斷方面，MSCTA具有明顯的優勢[10]。MSCTA可明確顯示CBT特征性改變：腫瘤位于頸動脈分叉處且強化顯著，腫瘤表面及內部有許多粗大迂曲的血管，頸動脈分叉角度擴大，頸內外動脈推移或包繞。CTA原始圖像分辨率高，可顯示受檢部位的所有信息，明確病灶大小、范圍、境界、強化特征以及與鄰近結構的關系，彌補了DSA不能了解血管壁外結構及周圍病變的局限性；三維后處理圖像有助于直觀顯示瘤體與頸血管的立體觀以及空間解剖關系，不僅可直觀地顯示CBT DSA表現的三大特征，在鑒別診斷方面、顯示細小血管及評價血管壁及周圍病變較DSA更具優勢，可提供除頸部血管結構改變之外更多的診斷信息，更有利于指導Shamblin分型，制定手術方案，是診斷CBT的首選方法。

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