創傷性膈肌破裂早期診治探討

葉 旸

(景德鎮市第一人民醫院胸心外科,江西景德鎮333000)

創傷性膈肌破裂(TDR)是胸外科嚴重急癥之一,在嚴重胸腹聯合傷中占3%[1],常合并胸腹腔臟器損傷及嚴重呼吸循環障礙,臨床表現復雜,處理不及時,易導致嚴重并發癥而危及生命,早期診治尤為重要,是影響治愈率的關鍵。景德鎮市第一人民醫院1996年8月-2007年11月收治TDR患者18例,現將診治情況進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18 例,男 17 例,女 1 例 ;年齡 5～ 42歲 ,平均28.5歲;銳器傷 4例,閉合傷14例;右側 1例(長2 cm),余為左側(長2～12 cm,平均 8 cm);傷后至就診時間30 min～5 d。單純TDR 2例,多發傷16例,其中肺挫裂傷4例,血氣胸6例,多發性肋骨骨折 3例,脾破裂4例,結腸破裂2例,胸脊柱骨折、骨盆骨折4例,顱腦外傷5例。

1.2 臨床癥狀

均出現不同程度的胸腹部疼痛,胸悶,呼吸困難,8例出現創傷性休克;查體氣管健側移位,患側呼吸運動減弱,呼吸音減弱或消失,6例胸部聞及腸鳴音。

1.3 確診的時間與方法

確診時間≤24 h 12例,24～72 h 5例,＞72 h 1例。術前B超確診4例,X線檢查確診4例,消化道鋇餐確診3例,手術探查確診7例。

1.4 手術方法

所有患者均在確診后2 h內(休克者積極抗休克治療)手術,經胸手術14例,經腹手術4例。單純TDR 2例系銳器所致,無合并傷,給與交叉褥式縫合修補;其余病例手術治療胸腹部合并傷,對于胃、脾臟、結腸、大網膜等疝組織探查無血運障礙、無壞死后按順序回納,交叉褥式縫合修補。對于膈肌損傷部位靠近胸壁,予跨肋縫合固定、交叉褥式縫合修補。

1.5 統計學方法

采用χ2檢驗。

1.6 結果

18例患者均治愈,并發癥與確診時間關系見表1。術后隨訪6～12個月無復發。

表1 并發癥與確診時間的關系 n(%)

2 討論

2.1 TDR的早期診斷

臨床上由于 TDR發病率不高,且多合并胸腹腔或其他臟器多發傷,由于胸腹腔階梯壓力差,使腹腔內臟疝入胸腔,疝內容物容易發生嵌頓或絞窄[2],一旦誤診、漏診,疝內容物沒有及時回納,出現腸絞窄和腸壞死,后果十分嚴重[3],死亡率高達80%[4],故早期診斷和正確處理,是救治成功的關鍵。筆者體會,TDR的漏診原因主要有以下幾個方面:①外科醫生對此類疾病認識及嚴重性估計不足;②TDR常為多發傷,臨床癥狀易被合并傷掩蓋;③胸腹部鈍性傷后一側胸痛向同側肩部反射是膈肌損傷的典型癥狀,而TDR通常早期癥狀不典型,缺乏特異性體征,臨床醫生缺乏連續動態觀察;④銳器傷多數膈肌破口小,缺乏有效檢查;⑤單純性 TDR有時損傷輕,臨床癥狀隱匿而被漏診;⑥手術未探查膈肌或探查不仔細。根據外傷史,下胸部或腹部開放或閉合傷后出現胸悶、呼吸困難、嘔吐、一側呼吸音減弱或消失、胸部聞及腸鳴音均有可能膈肌破裂。為減少漏診,在TDR早期診斷中應注意:①胸腹部穿透傷及下胸部、腹部閉合傷應考慮 TDR;②嚴重胸腹部外傷,出現胸悶、呼吸困難、嘔吐等癥狀并進行性加重應高度懷疑TDR;③胸腔閉式引流或胸腔穿刺吸出液體性質與嘔吐物相同時應高度懷疑TDR;④X線檢查疑似“氣胸”,胸腔閉式引流困難或有明顯阻力應高度懷疑TDR;⑤胃腸減壓管插入困難或進入胸腔應考慮TDR;⑥胸腹部外傷手術探查時應仔細探查膈肌。

胸腹部X線檢查對TDR的早期診斷有重要意義,也最簡單有效[5]。X線檢查可發現“膈肌”抬高,局部“膈面”模糊,膈上氣泡或實性密度影,縱隔健側移位,患側出現線狀或弧狀肺不張征象等“間接征象”[6],根據“間接征象”行X線造影檢查可明確診斷,CT、MRI檢查也可確診[7]。TDR診斷并不復雜,關鍵在于臨床醫生的警惕性,是否具有多發性創傷診斷的“整體觀念”。

2.2 TDR的治療

膈肌破裂無自愈可能,并常常導致嚴重疝形成,同時由于胸前負壓作用,膈疝形成后難以自行回復,故TDR一經確診,均應手術治療。手術一般包括疝入臟器的修復、復位以及膈肌破裂的修補。手術可以采用胸部或腹部切口,盡量避免創傷大的胸腹聯合切口[8]。腹部切口具有創傷小、對于呼吸循環影響小,可以同時探查腹部臟器的損傷以及雙側膈肌情況的優點,但是不能同時處理胸腔內病變,且暴露不好,操作困難。因此,筆者較多采用胸部切口。胸部切口暴露較清晰,可同時處理胸腔內臟器以及疝入的腹腔內臟器的病變。但是,胸部切口要應注意:①患者術中的體位。對于膈疝,后外側切口雖然術野暴露較好,但在翻轉體位過程中容易造成腹腔臟器的進一步疝入,并使心肺受壓加重。現一般采用健側45°斜臥位,前外側開胸。②注意逆行性嵌鈍性膈疝的處理。③注意疝入臟器血運情況的評價,對于血運差,已壞死組織應果斷切除。④注意疝入臟器回納時的順序,不可盲目粗暴回納。修補膈肌破裂時,縫合要嚴密牢固,用10號絲線交叉縟式縫合,每針均需通過膈胸膜和腹膜,如膈肌損傷部位靠近胸壁,可跨肋縫合,損傷范圍大時可直接縫合到相應肋骨上。必要時可用滌綸補片修補。

近年來,電視胸腔鏡開始應用于 TDR診治,對于了解膈肌損傷情況,同時對胸內損傷進行治療,在銳器所致膈肌損傷診治中有明顯優勢[9]。

[1] 田進濤,陳志強,宋小平,等.胸腹聯合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創傷雜志,2006,22(5):186-189.

[2] 陳紹禮.創傷性膈肌破裂 24例診治分析[J].中華外科雜志,2006,44(18):1247-1248.

[3] 陳紹禮,李禮.創傷性膈肌破裂的早期診斷與治療[J].中華創傷雜志,2002,18(7):565-566.

[4] 黎介壽,吳益超.胸外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:1256-1258.

[5] 劉興峰,左福貴,郭曉榮.急性創傷性膈疝20例診治體會[J].中華外科雜志,2004,42(10):25-26.

[6] 汪秀能,周建勤,章學勝.X線與 CT影像檢查對創傷性膈疝的診斷價值[J].浙江中西醫結合雜志,2007,17(2):99-100.

[7] Scaglione M,Pinto P,Grassi R.Diagnostic sensitivity of computerized tom og raphy in closed traum a of the diaphragm retrospective study of 35 consecutive cases[J].Radiol Med(Torino),2000,99(1):46-49.

[8] 王建軍,黃東勝.創傷性膈疝26例早期診治體會[J].全科臨床醫學與教育,2007,5(3):215-216.

[9] 薛興陽.電視胸腔鏡診治胸外傷的臨床進展[J].國外醫學外科學分冊,2004,31(5):228-229.