臨床藥師在癌性鎮痛藥物治療中的實踐與體會

鄭紅毅

（四川省建筑醫院，四川 成都 610081）

臨床藥師在癌性鎮痛藥物治療中的實踐與體會

鄭紅毅

（四川省建筑醫院，四川 成都 610081）

【摘要】我院臨床藥師充分發揮在癌性鎮痛藥物治療中的作用，通過質量查房、處方點評、參與科教宣傳等工作提高對癌性疼痛規范治療的醫療水平，促進了醫院癌性疼痛的規范治療。臨床藥師應緊緊圍繞癌性疼痛鎮痛規范化治療各個方面開展工作，加大對WHO的鎮痛三階梯用藥和慢性疼痛治療的新觀念、新方法宣傳，促進基層醫院規范化鎮痛治療。

【關鍵詞】臨床藥師；藥物治療；癌性疼痛

由于癌癥嚴重地威脅人類健康，癌性疼痛也成為一個普遍的世界性問題。在鎮痛治療中，麻醉性鎮痛藥物在緩解癌性疼痛中占有重要的地位，其規范化的鎮痛治療可以有效消除疼痛，最大程度減少藥品不良反應，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高癌癥患者的生存質量及延長生存時間[1]。通過參與有關麻醉性鎮痛藥治療癌性疼痛的臨床活動，回顧性分析麻醉藥品處方和分析使用麻醉藥品鎮痛的癌痛患者臨床病歷，筆者認為合理使用麻醉性鎮痛藥進行規范化治療癌性疼痛非常需要臨床藥師積極參與。

1 發揮臨床藥師的專業優勢

雖然醫師在癌性疼痛規范化鎮痛方面起著主導作用，但由于基層醫院缺乏專業的疼痛科醫生，很多臨床醫生對麻醉藥品用于鎮痛治療過于謹慎而導致用藥經驗不足，用藥不夠規范，因此臨床藥師此時的參與顯得非常重要。從藥學角度看，合理用藥涉及到血藥濃度、藥物代謝動力學、藥效學、藥劑學和生物藥劑學、藥物治療學；從用藥方法的選擇看，涉及到給藥方式、聯合用藥和藥物治療的有效性、安全性、經濟性等，這些都是臨床藥師具備的專業知識和技能[2]。臨床藥師可以利用藥學的專業知識，提醒醫師注意藥物之間可能發生的相互作用，可以就藥物的合理使用起到促進作用，避免發生不良后果。例如，我院醫生長期習慣使用哌替啶鎮痛，但哌替啶的止痛作用僅為等劑量嗎啡的1／10～ 1／8，作用時間短，僅維持2.5～3.5 h。從藥動學來說，其代謝產物去甲哌替啶在體內半衰期長，長期應用易造成藥物在體內蓄積，加重神經毒性，導致精神異常、震顫、神志不清、驚厥等，因此哌替啶作為癌癥患者長期止痛臨床用藥是不合理的[3]。我院臨床藥師加強麻醉藥品藥理學、藥動學方面的宣傳后，醫生通過進一步的學習了解，大多改變了自己的用藥習慣，使我院癌癥患者止痛使用哌替啶用藥量從 2007年的49%下降到2008年的27.84%。

2 發揮臨床藥師對麻醉藥品合理使用的宣教作用

WHO倡導的“癌痛三階梯止痛指導原則”雖然在我國已推行了十余年，我院部分醫生對三階梯止痛治療指導原則了解仍然不深，不能合理規范使用麻醉藥品鎮痛，存在給藥方式不正確、給藥劑量不足、不按時給藥、沒有個體化用藥等現象。以2006年處方和臨床病歷為例，我院習慣對癌性疼痛患者用哌替啶（2006年哌替啶為麻醉藥品用藥量的53%），或在治療中以針劑為主（2006年針劑用量為麻醉藥品用藥量的65%）；麻醉藥品處方用量均為常規用量，或使用急性鎮痛治療方案——按需給藥，導致有部分患者沒有達到止痛效果或持續止痛效果；我院可待因片大部分用于一般患者的難治性干咳；病歷顯示，較少醫生對癌性鎮痛實施規范診療流程。這些都與癌痛三階梯止痛指導原則是不相符的。

從2006年下半年至今，我院先后多次進行了癌痛三階梯止痛指導原則、麻醉藥品、精神藥品臨床指導原則等培訓學習。臨床藥師通過科教科、護理部積極參與其中，提供有關資料，積極宣傳三階梯止痛療法，倡導改善癌痛治療不足的現狀，促進醫師和護士對癌痛管理的理解，使其能積極履行給予癌痛患者鎮痛的義務，提高癌癥患者生活質量。通過多次的學習，目前我院的大部分醫生已逐步按照癌痛三階梯止痛指導原則規范化使用麻醉藥品：如對長期癌痛患者按照慢性鎮痛原則，常規使用嗎啡控釋片，根據患者療效實施個體化用藥。在2008年肺癌患者的癌痛治療中，可待因作為中度癌痛治療的代表藥物，應用比例在肺癌癌痛患者[4]中有一定的提高，病歷也顯示患者感覺療效較好，用藥后干咳明顯減輕，睡眠改善，提高了生存質量；我院醫生在2008年的病歷中逐步按照規范要求，對患者疼痛作出診斷、強度評估，實施積極的鎮痛規范性治療方案及療效評估，提示醫生對麻醉藥品鎮痛合理使用的重視程度得到了加強。上述舉例說明臨床藥師在推行麻醉藥品三階梯止痛療法宣教作用中的重要性。

3 發揮臨床藥師藥物治療作用，促進麻醉藥品臨床合理使用

臨床藥師的重要性要在實踐中體現，就應積極參與臨床查房和臨床藥物治療。臨床藥師與患者零距離接觸，了解患者的病情與用藥情況，可就患者具體用藥細節加以詢問、指導；積極與醫護溝通，關心患者對麻醉藥品鎮痛的反應；積極參與醫療行為中對患者及患者家屬進行的用藥教育，使患者及其家屬了解麻醉藥品的使用和療效、對疾病的影響，以及鎮痛不足所導致疾病并發癥等，盡量解除患者及其家屬“恐麻”心理，使合理使用麻醉藥品的醫療行為得以實施，提高患者用藥的依從性，提高患者的生活質量。

例如：某患者，女，69歲，因感染住院，訴左胸一直疼痛難忍，醫生結合晚期肺癌病史給予鎮痛藥，首用強阿片類注射劑——哌替啶注射劑，10 mg，im；再次疼痛用曲馬多緩釋片，30 mg，po；第三日仍有不規則疼痛，醫生給予布桂嗪注射劑。臨床藥師建議：第一，應按照慢性疼痛治療作一個療程的連續用藥方案，不應作急性鎮痛處理。第二，根據患者所述疼痛的次數、強度以及患者目前身體狀況，首選弱阿片類藥物，選用途徑為口服，該例為肺癌患者，可選用可待因片。第三，向患者及其家屬交待病情、對癥用藥品種及可能出現的不良反應，囑咐患者對用藥的療效及不良反應進行自我觀察，提高患者服藥的依從性。后患者連續服用可待因片3天后感覺疼痛減輕，睡眠有所改善。

4 發揮臨床藥師“助手”作用，對麻醉藥品、精神藥品的藥品結構合理配置積極建言獻策

當鎮痛藥品種、鎮痛方式不能充分滿足臨床需要時，或有新的鎮痛藥品或使用方式時，臨床藥師要對合理配置麻醉藥品、精神藥品的藥品結構建言獻策，增加鎮痛藥品種、改變藥品劑型等來滿足臨床需要，促進麻醉藥品鎮痛的合理使用。我院2006年癌性鎮痛使用注射劑用量較大，為年用藥量的65%，片劑為30%，貼劑、緩釋制劑幾乎未使用，這樣的數據顯示醫生在鎮痛藥物劑型選擇上存在單一性。我院臨床藥師從2007年開始對各種劑型藥品進行推薦，加強推薦片劑、貼劑緩釋劑型在癌性鎮痛特別是在晚期癌痛患者的應用。目前片劑、貼劑、緩釋劑型在我院的使用有了上升的趨勢。對于最近幾年新型的自控鎮痛方式，雖未用于對癌性患者鎮痛，但臨床藥師也加強了對這種自控鎮痛方式的宣傳，使大多數的醫護人員對此有一定的了解，對鎮痛藥物、鎮痛方式有更多的選擇，促使三階梯用藥在臨床的合理使用，綜合提高晚期癌癥患者的生存質量。

5 發揮臨床藥師的監督作用，積極參與到麻醉藥品規范化鎮痛的監督管理工作中

麻醉藥品規范化鎮痛是一個長期的工作，因此監督管理是少不了的。臨床藥師積極參與到麻醉藥品規范化鎮痛的監督管理工作中，可促進麻醉藥品鎮痛的合理應用。在我院，臨床藥師通過質量查房、處方分析，藥訊、處方點評、病歷點評、臨床查房等各種方式，對麻醉藥品鎮痛藥物種類的選用、聯合用藥、給藥途徑的選擇、藥品不良反應監測方面進行了解，對醫院麻醉藥品的管理、合理使用得出結論，為下一步的工作打下堅實的基礎。

臨床藥師對麻醉藥品合理用藥、監督、指導和評價是新時期臨床藥學的發展方向，但對臨床藥師的素質要求較高。在藥動學、藥效學、藥物相互作用等方面臨床藥師處于優勢，且藥師參與臨床能夠減少可防范的藥品不良反應的發生率[5]。但對于臨床醫學基礎知識、疾病治療指南等，臨床藥師還必須不斷學習，只有具備醫學知識，才能了解患者的綜合情況[6]。面對臨床藥學廣闊的空間，臨床藥師應該有信心去拓展藥學服務，在麻醉性鎮痛藥物合理使用中發揮更大的作用。

參考文獻：

[1]中華醫學會，中國醫院協會藥事管理專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會.麻醉藥品臨床應用指導原則[S]. 2005：2.

[2]魏潤新.臨床藥師在防治骨質疏松癥中的作用 [J]． 中國藥業，2008，17（9）：48-50.

[3]鄭勤云，朱智碧.癌癥患者麻醉藥品用藥調查與分析[J]，中國藥業，2008，l7（l2）：65.

[4]于曉凌，楊妙娜．麻醉藥品應用情況分析[J]．海峽藥學，2006，18(4)：219.

[5]遲丹怡，王大猷，李虹影，等． 藥師在藥物警戒中的作用[J]．中國醫院藥學雜志，2005，25(1)：72-73．

[6]朱剛直，何小愛．醫學知識與藥師的臨床[J]．中國醫院藥學雜志，2005，25(9)：890-891．

作者簡介：鄭紅毅，女，主管藥師。研究方向：醫院藥學，臨床藥學。E-mail：zhy_sc@163.com