美國社區藥物治療管理模式的發展背景及內涵

吳 丹,葛衛紅,于 鋒

傳統意義上的美國社區藥師主要扮演藥品調配和分發的角色,而在 20世紀 90年代發展起來的藥物治療管理 (medication therapymanagement,MTM)服務,賦予了社區藥師新的職責。經過十余年的發展,MTM模式已在立法上,操作規范上基本成熟且成為美國目前最主要的社區藥學服務模式。本文擬簡要介紹 MTM服務的形成背景、核心內容,以期對我國臨床藥學服務提供借鑒。

1 MTM服務的形成背景

在美國,藥物不良反應和患者用藥依從性問題不僅常常導致治療失敗,還造成醫療資源的極大浪費。美國的慢性病患者中,能遵醫囑服藥 1年的患者不到一半[1],而由于依從性差引起的死亡人數每年約 125 000人,占總住院人數的10%和療養院住院人數的 23%,由此造成的直接和間接經濟損失達 1千億美元[2-3]。為了緩解醫療給財政帶來的壓力,增加醫療資源的利用率,提高藥學服務質量,美國國會在 2003年立法通過“處方藥物醫療保險,改進和現代化計劃”[4],該計劃要求醫療保險公司對一部分醫療保險的受益人提供 MTM服務,以便通過提高藥物使用水平和減少不良反應,使治療效果最優化。

基于此美國藥師協會和美國國家連鎖藥店協會基金會于2005年和2008年兩次發表專題[5-7],提出了 MTM服務的核心內容,旨在建立一種可以被私人和公立社區藥房廣泛使用的MTM服務模式。此模式提出了社區藥師開展 MTM服務所應包含的 5項核心內容,包括:藥物治療回顧 (MTR),個人用藥記錄 (PMR),藥物治療計劃 (MAP),藥師干預、移交、文件管理及隨訪。截止到2008年底,MTM社區藥學服務模式已成為美國社區藥學服務的主流模式。

2 MTM服務的核心內容

2.1 藥物治療回顧 (MTR) 藥物治療回顧 (medication therapy review,MTR)是一個融采集患者信息,評價治療效果,鑒定用藥問題,制定解決方案為一體的 “系統工程”,也是 MTM服務的基礎。MTR的目的在于提高患者對其治療藥物的了解,評估患者現有或潛在的藥物相關性問題,提升患者對自身用藥和健康情況的管理能力。

MTR可以分為一般性和特定性兩種。一般性的 MTR(general MTR)是指患者向藥師出示其所有使用藥物,包括所有處方藥、非處方藥、中草藥及其他食療保健品等。藥師評估患者的治療藥物使用情況及藥物相關性問題,并與處方醫師、患者和其他醫療服務人員交流協商,解決存在的問題,必要時對治療方案做出調整。藥師還向患者提供用藥教育和藥物咨詢,以提高患者對治療藥物的自我管理能力。

特定性的 MTR(targeted MTR)是針對某一現存或潛在藥物相關性問題特別制定的,通常在患者接受一般性 MTR的基礎上,根據需要接受特定性 MTR。若患者在治療過程中出現一個某藥物相關性問題,藥師需要結合患者的整個病史和用藥史對問題進行評估。評估結束后,藥師需干預解決該問題,并對患者進行必要的用藥教育,同時通知患者的處方醫生和(或)其他醫療服務人員。

為優化治療效果,患者應每年填寫一次一般性的 MTR表;如出現新的藥物相關性問題,或患者存在尚未經解決的問題,則還應填寫特定性的 MTR表。若患者在一年之中發生重大醫療變動,例如治療方案的更改,醫療資源的變化,健康狀況的改變,入 (出)院,加入 (退出)一項長期護理項目等,則需另行填寫一份一般性的 MTR表格。

2.2 個人用藥記錄 (PMR) 在藥物治療回顧結束后,患者應接著填寫一份 PMR。PMR表上包括了患者使用的所有藥物,包括處方藥、非處方藥、中草藥制品及其他食療保健產品。PMR表可由患者自己填寫,也可由藥師協助填寫,用于實現患者治療藥物的自身管理。PMR表是一個不斷更新的表格,每次在患者開始或停止使用某處方藥時都應及時準確地更新PMR表。

應教育患者隨時隨身攜帶 PMR表,并在需要時 (如各種類型的隨訪,入/出院,門診或急診就診等)出示該表,以便使對方清楚了解患者目前的用藥情況。藥師可以借助患者的PMR表與其處方醫生及其他醫療服務人員交流,幫助優化患者的治療方案。PMR表廣泛統一的使用,有助于規范各醫療機構對患者用藥信息的采集,也有助于確?；颊咴卺t療環境變更時仍能獲得持續、適當的治療。

2.3 藥物治療計劃 (MAP) 在 MTM服務最后,患者需填寫一份 MAP。藥師綜合評定患者健康狀況和藥物的使用情況后,制定下一段時間患者的藥物治療計劃。MAP表由患者和藥師共同填寫完成,表格的內容應僅限于藥師提供的社區藥學服務,而不包括仍需醫生或其他醫療服務人員參與的服務。這種對藥師個人 (而非整個醫療團隊)與患者之間關系的強調,也成為 MAP表格有別于其他表格的特點之一。

2.4 藥師干預及 (或)移交 在 MTM藥學服務過程中,可能會出現一些藥物相關性問題,需要藥師從患者的利益出發進行干預。干預包括藥師直接與患者一起解決藥物相關性問題,以及藥師與整個醫療團隊合作解決現存或潛在的藥物相關性問題兩種。藥師干預所帶來的益處已被許多研究資料證明[8-13]。藥師可以通過在任何環節實行干預,解決藥物相關性問題,包括藥品的儲存、發放、使用等。有時患者的問題可能非常復雜,需要藥師協同醫療團隊其他成員共同解決。

一些患者的用藥情況或治療方案可能是非常特殊的,此時患者對藥學服務的需求程度可能遠超過 MTM服務核心內容的范圍。在這種情況下,藥師應根據自身的專業知識水平對患者提供進一步的藥學服務;或將患者推薦給更有經驗、更專業化的醫療服務人員。特別值得一提的是,若患者正在使用某些高風險藥物 (如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等),則推薦藥師將患者移交給受過專業訓練、有相應資格認證的藥師,以保證藥物治療的安全性和有效性。

藥師干預或移交的目的,在于使患者用藥最優化,提高患者后續治療的質量,并使患者最大程度的利用現有醫療資源來避免可能產生的治療學或經濟學方面的損失。

2.5 文件管理和隨訪 MTM服務的文件管理需采用統一模式,以便使各醫療機構的 MTM服務信息記錄完備、一致。MTM服務文件應及時更新患者治療信息,填寫格式應規范專業,例如采用 “SOAP格式” (主觀信息、客觀信息、評估和計劃)[14]。

理想狀態下,文件應采用電子模式,但也可采用手寫模式。文件管理的信息來源可以是患者 MTM服務的表格 (如PMR表,MAP表)或其他專業正規的醫療記錄。統一模式的MTM服務文件管理記錄有助于當患者出現醫療環境變動時,仍保證患者治療的延續性。

在文件記錄完畢后,藥師應向患者、處方醫生和醫療費用支付者反饋信息。向患者反饋的信息應簡明易懂,以便使患者可以很好的實行。藥師應向患者交還 PMR表,MAP表和其他用藥教育材料。藥師向醫生及其他醫療服務人員反饋的信息應包括患者醫療信息封面,患者的 PMR表,SOAP信息及患者的治療計劃。藥師向費用支付者反饋的信息除 PMR、SOAP和治療計劃外,還應包括患者醫療費用信息,實施 MTM服務的藥店名稱/藥師姓名,MTM服務內容及花費時間。

當患者醫療機構變更 (例如患者入院/出院、開始參加某項長期護理計劃等)時,患者原 MTM管理藥師需向新藥師移交患者資料。若患者醫療機構不變,藥師則應根據患者需要制定 MTM隨訪計劃。在隨訪記錄中應填寫每一次 MTM隨訪中藥師的干預和評估,以及參與患者治療的其他醫療工作者姓名。

MTM工作模式如下 (見圖 1)。

圖 1 藥物治療管理 (MTM)核心內容的工作流程Figure 1 The core content and procedures of medication therapymanagement(MTM)

3 結語

美國 MTM社區藥學服務是一個年輕而富有活力的醫療服務模式,并已逐漸成為美國社區藥學服務的主體。對比美國藥師協會和美國國家連鎖藥店協會基金會 2005年和 2008年發表的兩篇專題可以發現[6-7],通過 3年的實踐,美國藥師對如何實踐 MTM服務已經有了更實際和全面的認識。并且已形成了很多標準化的量表 (如 PMR表、MAP表和文件管理示例),使美國藥師可以更規范和專業地實施 MTM服務。

MTM服務理念上強調 “以患者為中心”,重視調動患者在治療中的主動性,致力于培養患者對其治療的主動管理能力,而藥師、醫生和其他醫療服務人員起協助和督促的作用。這一點對我國臨床藥學服務的開展具有一定的指導作用。

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