高血壓社區適宜技術依從性的評價及分析

邱德星,李瑞莉,梁小云,劉偉平,巫云輝,李玥,楊灶金,李惠霞

高血壓是心血管疾病發病、致殘和死亡的重要危險因素之一[1]。據衛生部、國家統計局調查結果,全國高血壓現患人數高達 1.6億[2]。在高血壓的發生、發展過程中,內因僅起約20%的作用,而生活行為方式是其主要的決定因素[3]。 《中國高血壓防治指南》指出:高血壓防治應從以大醫院為中心轉向以社區為中心。本研究通過采用 《社區衛生服務適宜技術手冊 -社區高血壓病例管理規范》對社區醫務人員進行規范化培訓,提高醫務人員對適宜技術應用的依從性,并對社區高血壓患者進行藥物和生活行為干預,促使高血壓患者自覺地采納有益于健康的生活方式,從而提高高血壓患者的依從性和滿意度,提高其生活質量,有效延遲或防止心腦血管病并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 6月—2006年 12月,深圳市光明新區公明辦事處社區健康服務中心的社區醫生通過規范化培訓后對登記在冊的 500例高血壓患者進行為期 1.5年的系統管理和行為干預。高血壓的診斷依據 1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟 (WHO-ISH)高血壓治療指南中制訂的新的 18歲以上者高血壓診斷標準和分級方法進行。

1.2 管理與干預方法 根據規范的要求,以血壓控制為切入點和目標,先對社區醫生進行規范化培訓,規定了家庭醫生對初診、復診和轉診患者進行病例管理的流程和相關行為,減少治療過程中的隨意性,提高其服務質量,改變其服務行為。流程包括評估、分類和處理三部分,每一步工作都有所依據,同時對高血壓患者的藥物治療和非藥物治療的指導進行了詳細的規定。隨訪觀察社區醫生的服務質量和高血壓的治療結果,并與 2005年 5月的基線資料進行對比分析。

1.3 評價指標 (1)醫生依從性:社區醫生對管理規范的遵從程度。(2)患者依從性:患者對醫療或健康建議的遵從程度,包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面。 (3)患者滿意度:是指患者對社區醫生的服務和療效的滿意程度,滿意度分數范圍為 1～10分,≥7分為滿意。

1.4 統計學方法 采用 EPIDATA 3.01軟件進行數據錄入,采用 Stata 8.0統計分析軟件進行數據處理。采用 χ2檢驗和Logistic回歸分析,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區醫生培訓前后業務能力改變情況及依從性分析

2.1.1 培訓后社區醫生的高血壓知識水平和病例診治業務能力有了明顯的提高,與培訓前比較差異有統計學意義 (P＜0.01,見表 1)。

表 1 96名社區醫生培訓前后高血壓知識和病例診治業務能力的比較[n(%)]Tab le 1 Comparison of hypertension know ledge and case diagnosis and treatment capabilities before and after training among 96 community doctors

2.1.2 對 96名參加病例管理的醫務人員的管理意愿進行調查,愿意按照《社區高血壓病例管理規范》進行管理的比例由培訓前的 36人(37.5%)增加到培訓后的 90人(93.8%),1.5年后增加到 92人(95.8%)。與培訓前比較,差異均有統計學意義(χ2值分別為 67.32、73.50,P＜0.01)。

2.1.3 根據適宜技術的要求,對血壓良好且沒有出現無法耐受的藥物副作用及新出現的并發癥的患者,應每月隨訪 1次,否則應至少兩周隨訪 1次。在隨訪表中,要求醫生填寫下次隨訪時間,并告知患者。由于出現藥物副作用和并發癥的患者比例很低,因此此次僅以血壓控制情況來評價社區醫生對患者隨訪時間的依從性。總體上社區醫生正確填寫隨訪時間的比例達到78.76%(見表 2)。

表 2 社區醫生對高血壓隨訪時間的填寫情況[n(%)]Tab le 2 The writing condition of hypertension follow-up time by community doctors

2.2 患者的服藥依從性及滿意度

2.2.1 不同的模型反映了項目干預效果,模型 1為最優模型:項目干預后,患者服藥依從性提高,在干預后的 45 d時效果尚沒有顯現出來,干預后 90 d時依從性是干預前的 3.78倍(P＜0.01),干預后 180 d是干預前的 2.94倍(P＜0.05,見表 3)。

表 3 項目干預對高血壓患者服藥依從性的 Logistic回歸分析Tab le 3 Logistic regression analysis of project intervention on medication compliance among hypertension patients

2.2.2 項目干預前患者的滿意率為 95.6%,95%CI為(92.8%,97.4%),項目干預后提高到了 97.8%,95%CI為(95.9%,98.8%)。項目實施后,在控制教育程度、年齡因素后,滿意與不滿意之比是項目干預前的 1.997倍,即約提高了 1倍(P=0.033,見表 4)。

表 4 項目干預對高血壓患者滿意度的Logistic回歸分析Tab le 4 Logistic regression analysisofprojectintervention on satisfaction among hypertension patients

3 討論

國外經驗表明,控制高血壓的最有效方法是社區防治[4]。北京、天津、上海等地的社區衛生服務范圍的高血壓管理試點結果同樣表明,社區干預措施能直接影響與高血壓相關的心血管疾病和腦卒中的發生[5-7]。根據國際慢性病防治領域新理念,忽略社會環境對個體行為的塑造作用,而僅倡導以個體改變生活方式為主導的預防策略,效果非常有限。承諾讓高血壓控制成為全球性的健康重點,應該包括政策和執行兩個方面的內容。建立和完善綜合防治相關組織機構、制定簡明扼要的地區性相關治療指南和適宜技術,是高血壓的社區干預在全社會推廣的前提[8-9]。因此,高血壓防治的工作重點應放在社區:以基本醫療為切入點,將一線衛生保健專業人員培訓成為全球高血壓防御計劃的一線力量,通過對社區高血壓人群的綜合管理、干預和血壓的積極控制,可以有效地降低高血壓的患病率以及由高血壓導致的心腦血管疾病的發生率及死亡率[10-11]。

醫生的依從性是指社區醫生對管理規范的遵從程度。提高社區健康服務中心的防治能力是實現我國全人群高血壓防治目標的核心環節。我們要通過多種多樣的切實有效的培訓方式,廣泛而有效地提高社區醫生高血壓的診治水平,才能更快地提高我國人群的高血壓控制率。患者依從性是指一個人的行為對醫療或健康建議的遵從程度,包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面。在我國,影響患者依從性的因素非常復雜,經濟因素在目前影響較大。多數專家認為,有四大因素影響依從性,即患者、疾病、治療及環境因素,因此如何提高社區醫生的業務水平,主動按規范進行管理是關鍵[12]。

本研究發現,培訓后社區醫生的高血壓知識和病例診治業務能力有了明顯提高,按照 《社區高血壓病例管理規范》進行管理的意愿明顯提高,有效地加強了醫生對隨訪的管理,改變了醫生的管理行為。其中對于血壓控制良好的患者,醫生填寫下次隨訪時間正確的比例為 94.94%,而對于血壓控制不好的患者,這一比例為 31.01%。一般來說,患者依從性好其血壓可以得到有效控制,而血壓控制不好的患者往往由于種種原因依從性不高,需要針對這一部分高血壓患者加強管理。

本研究結果顯示,項目干預后,患者服藥依從性提高,滿意度也提高。高血壓社區防治適宜技術的開發與應用對于落實非藥物治療、合理用藥、提高患者的遵醫行為具有積極的作用。社區醫生和醫院健康專家的協力合作創造條件、改善環境,從而有利于其成為健康生活與行為方式的表率和倡導者,有利于提高社區衛生服務的連續性,加強患者對社區健康服務中心和慢性病管理的認同,進而可提高高血壓患者治療的依從性和滿意度,有效降低血壓控制費用。

此外,本項目通過社區醫生和醫院專科醫生間雙向轉診制度和有效合理隨訪制度的建立,合理地配置了衛生資源,鞏固和完善了原有心腦血管疾病社區綜合防治的組織結構、運行機制和工作體系,密切了醫患關系,提高了社區衛生服務的公平性與可及性,從而為高血壓綜合防治探索了一條可持續發展的道路。

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