動態血糖監測在預防高齡糖尿病患者低血糖中的應用

周彥敏，張 穎，陸 敏

(復旦大學附屬華東醫院，上海 200040)

高齡糖尿病患者在漫長的病程中心、腦、腎等并發癥增多，隨著年齡的增加生理發應性降低，對低血糖反應性變差，往往在強化血糖控制的治療中發生低血糖，且病情隱匿，易被忽視，若不及時診斷和處理，可危及生命或造成不同程度重要器官的損害。動態血糖監測(CGMS)是通過監測細胞間液的葡萄糖濃度來反映血糖濃度的。作為一種新的檢測手段，能及時捕捉到不易發現的夜間和凌晨無感知低血糖，并能及早的采取防治措施，降低低血糖的發生。本研究旨在通過臨床實踐，闡明動態血糖監測對高齡糖尿病患者預防低血糖的臨床指導意義，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年 1月—10月在我院干部內分泌病房的 2型糖尿病且接受CGMS的患者，共46例。均符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準。其中男 40例，女 6例，年齡 72～96歲，平均年齡 83歲。病程 20～38年，目前治療口服降糖藥者 26例，注射胰島素 13例，二者聯合應用為 7例。

1.2 操作方法 選用美國MiniMed公司生產的皮下埋入式CGMS。備齊物品，常規皮膚消毒后，將CGMS探頭放置于距臍部兩側5 cm處皮下，分離探頭與CGMS，取出探頭的內針芯，接上CGMS，對CGMS進行初始化，經初始化1 h，用美國羅氏血糖儀測指尖血糖值輸入后，監測儀開始工作。受檢者佩帶記錄器 72h，通過監測 72h皮下組織間液的葡萄糖值，期間每日輸入 4次指血血糖值進行校正，并輸入大事件如飲食、運動、治療(口服降糖藥及胰島素)及低血糖反應，3 d后拔出探頭經信息提取器將數據下載到計算機，用專門的分析軟件進行數據分析。低血糖指血糖≤2.8mmol/L，無感知低血糖是指在監測血糖低于2.8mmol/L時，患者無交感神經興奮及中樞神經受抑制等臨床表現。

2 結果

2.1 在46例糖尿病患者中使用CGMS發現，血糖控制總體平均達標率(即血糖波動在3.9～10.0mmol/L范圍內)為86%，有16例發生低血糖事件，占 35%，其中13例出現無感知的夜間和凌晨低血糖，以22時至6時最為多見。9例血糖在2.9～3.9mmol/L。46例患者血糖最低值及分布時段，見表1。

2.2 16例低血糖事件中13例出現無感知的夜間和凌晨低血糖，以 22時至 6時最為多見。而在整個血糖監測過程中指尖血糖檢測僅出現 3例低血糖，且發現時間在 16時左右，說明即使頻繁檢測指尖血糖還是有大多數的低血糖未被發現。

2.3 10例低血糖患者在第 1次CGMS中血糖低于 3.9 mmol/L的時間占監測時間的平均百分比為4%，并出現9例無癥狀性低血糖。在對他們實施藥物劑量，飲食、運動方面的改善以及加強預防護理等措施后，復查CGMS結果無低血糖發生，血糖低于3.9mmol/L的時間占監測時間的平均百分比為0.5

表1 46例患者血糖最低值及分布時段

3 討論

3.1 動態血糖監測能及時發現無感知低血糖 在本研究中指尖血糖檢測僅發現 3例低血糖，時間在 16時左右，而在同步的血糖監測中卻發現了 19例低血糖事件，時間在 22時至次日晨 6時。由此可見，傳統的血糖監測方法采用指血檢測，雖然方法簡單方便，但只能反映靜態的某一瞬時血糖值，然而 1 d內的血糖是時刻變化的，因此指尖血糖監測有一定的盲目性，且穩定性差、隨機性大，如果夜間頻繁的指尖血糖測定還會影響患者睡眠，帶來諸多不便。動態血糖監測系統是葡萄糖氧化酶與受檢者皮下組織間液中的葡萄糖發生化學反應，產生電信號，外接的信息提取器每 10秒從測試頭接受1次電信號，將 5m in的值平均后轉化成血糖值儲存起來，每天存儲288個血糖值(2.2～22.2mmol/L)[1]。得到患者 3 d內血糖持續變化的全部資料。動態血糖監測能夠揭示常規血糖測定方法未能顯示的血糖漂移變化及波動趨勢。其準確性、穩定性和實用性已被研究所證實[2]，尤其對夜間及凌晨無感知低血糖更具有重要意義，建議作為高齡糖尿病患者常規監測項目。

3.2 動態血糖監測對預防老年糖尿病患者低血糖的臨床指導意義 糖尿病并發癥與控制試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，嚴格的血糖控制可以預防或延緩糖尿病慢性并發癥的發生[3]，但是隨著血糖控制達標，低血糖的發生機會明顯增加，特別是夜間無感知低血糖。在本研究中為平均年齡 83歲的高齡老人，對于這類患者來說，反復和嚴重低血糖的危害甚于高血糖。長期嚴重的低血糖反復發作可導致中樞神經系統不可逆的損害，引起患者性格變異、精神失常和癡呆等[4]。老年糖尿病患者低血糖反應是由于體內供糖不足時間過長，引起功能混亂及組織損傷，嚴重者可致昏迷，如救治不及時可致死;如伴有心血管疾病患者，可發生心源性猝死[5]。由于老年糖尿病病程長，多伴有交感神經功能障礙，發生低血糖時，頭暈、心慌和多汗等交感神經癥狀多較輕微。而以嗜睡、抽搐和昏迷等中樞神經癥狀為主。增加了其隱蔽性，且易被誤診為腦血管疾病[6]。因此，應加強老年 2型糖尿病患者的動態血糖監測，它能及時，準確地反映機體內血糖值的動態變化，有效提供糖尿病患者全面的血糖譜信息，及早發現無感知低血糖。

3.2.1 加強血糖監測，密切觀察病情，提高早期識別能力 加強血糖監測對夜間及凌晨無感知低血糖更具有重要意義。護理人員應熟悉各類低血糖反應不同的臨床表現，加強夜間病房巡視，對于應用胰島素或某些強效促胰島素分泌劑的患者，不但要監測空腹及餐后血糖，還要注意監測睡前及夜間血糖情況。每2小時巡視 1次，密切觀察患者有無嗜睡、意識不清和抽搐等高齡老人糖尿病低血糖特有的癥狀，提高早期識別能力，及時發現無感知低血糖反應，為搶救患者爭取時間。

3.2.2 運動治療與血糖監測的關系 運動療法是糖尿病治療不可缺少的手段之一，晨練前進餐少，運動時間不適宜，運動量過大等不當的運動方式都可引起低血糖的發生。本研究中有 4例低血糖反應發生在空腹進餐前。因此應加強對老年糖尿病患者運動時宣教注意事項，必須掌握好運動的時間、方式及強度。糖尿病老年患者在運動前后和運動中及時進行血糖監測是糖尿病患者安全運動的保障。如果血糖值＜5.5 mmol/L，應及時補充一些含糖的食物，如4塊餅干、1片面包或半杯果汁等，在血糖上升至5.5mmol/L后再開始運動，否則可能會在運動中出現低血糖[7]。

3.2.3 合理使用降糖藥物 老年患者藥物的吸收、分布、代謝、排泄和生物利用度均降低;血漿蛋白濃度、免疫功能和機體耐受能力均降低，可導致發生藥物不良反應。老年人記憶力減退，護士要詳細、反復交待服藥時間。應用胰島素時應注意準確選擇劑型，抽取劑量要精確。注射前應了解患者的食欲、飲食準備情況，是否按時進食。注射后檢查患者的進食情況，是否定時、定量。藥物劑量不可隨便增減，應根據血糖調整藥物劑量。本研究中低血糖發生的病例中有 11例是口服降糖藥物治療，5例注射胰島素治療。護士應向老年患者講明服藥有關注意事項。不服用治療方案以外的藥物或隨意服用降糖保健藥，以防自行用藥造成血糖急速下降。應監測睡前血糖，如睡前血糖低于6.7mmol/L，需調整降糖藥物或適當進餐[8]。

3.2.4 加強對高齡老人低血糖高發時段的健康教育 有文獻報道，年齡大、病程長、存在微血管病變(尿微量白蛋白明顯增高)或神經病變的患者，易出現無癥狀低血糖[9]。另外，老年人胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，反應性下降，自理能力差，當進食減少時，未能相應減少降糖藥的用量，是老年糖尿病者發生低血糖反應的直接原因[10]。老年糖尿病患者普遍對糖尿病膳食理解不透徹，在基礎治療同時過度控制飲食。糖尿病是終生性疾病，需對患者進行不斷教育[11]。護理人員應讓老人及家屬知道，糖尿病患者控制總熱量的情況下，說明糧谷類食物每餐必須占一定比例，多吃粗雜糧如玉米、小麥、蕎麥等，有利于增加胰島素敏感性和改善葡萄糖耐量[12]。本研究中有 13例出現無感知的夜間和凌晨低血糖，以 22時至 6時為最多見。病區晚餐時間在 17時點左右，晚餐后至次晨時間漫長得不到足夠的食物補充，可在睡前 19時 30分左右加餐 1次。建議糖尿病患者早、晚餐分次進餐，既滿足患者的饑餓感，又減輕胰島負擔，降低餐后血糖，減少降糖藥物劑量及不良反應，同時又可以減少中餐前和夜間低血糖的發生[13]。

4 小結

隨著人們生活水平的提高，平均壽命的延長，老年糖尿病發病率逐漸升高。低血糖是老年糖尿病患者治療過程中最嚴重的并發癥之一。動態血糖監測能更好地解釋臨床上一些復雜病癥，在發現無感知低血糖方面具有優勢。為早期發現低血糖提供了及時、準確的依據，使醫護人員及早采取發生低血糖風險的防范措施，調整治療方案，降低低血糖的發生率，避免低血糖對老年糖尿病患者器官功能的進一步損害。

[1]Mastrototaro J.The Minimed Continuous glucosemonitoring system(CGMS)[J].JPediatr Endocrino Metab，1999，12(3):751-758.

[2]Ammstrongd，Knga.Reproducibility of glucose measurement using the glucose sensor[J].Diabetes，2003，52:384.

[3]UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type2 diabetes(UKPDS33)[J].Lancet，1998，352:837-853.

[4]李德霞，宋葆云，張俐，等.62例2型糖尿病患者強化治療中低血糖發生的特點分析[J].中華護理雜志，2007，42(8):725-727.

[5]譚茜，李華，陳文玉，等.中老年糖尿病患者低血糖相關知識調查分析及對策[J].現代臨床護理，2006，5(6):24-26.

[6]余榮安.56例糖尿病性低血糖反應原因及護理對策[J].右江醫學，2008，36(3):371-372.

[7]申桂菊.糖尿病患者運動治療的教育與管理[J].中華護理雜志，2006，41(6):573-574.

[8]吳國富，麥一峰，羅薇，等.動態血糖監測探討 2型糖尿病患者睡前血糖和夜間低血糖的關系[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22(4):323-324.

[9]吳凌云，呂建中.警惕糖尿病治療中的無癥狀低血糖(附 32例臨床分析)[J].現代實用醫學，2002，14(6):297-298.

[10]劉傳玉.青霉素誘發 2型糖尿病低血糖癥兩例報告[J].數理醫藥學雜志，2005，18(2):127-128.

[11]范麗鳳，張小群，陶旭，等.糖尿病教育對提高患者知識水平及自我管理能力的影響[J].實用護理雜志，2003，19(11):6.

[12]向紅丁，查良綻.現代臨床營養學[M].北京:科學出版社，2003:565-580.

[13]葛要武，丁愛琴.實行分餐進食對糖尿病患者餐后血糖的影響[J].中國臨床保健雜志.2008，11(1):82-83.