擴大翼點入路手術治療額顳對沖性顱腦損傷 80例對比分析

貴州省黔東南州人民醫院神經外科(凱里 556000)楊勇靈 陸 斌 伍仕兵 張 鎮 陳初亮

我院于 2002年 1月至 2008年 12月采用擴大翼點入路及硬膜減張縫合術救治額顳對沖性顱腦損傷54例,并將其與 2002年之前行傳統額顳開顱術治療的 26例類似患者進行對比分析,現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 80例,其中男 58例,女 22例,年齡 6～ 68歲,平均 43.8歲。車禍傷 43例,墜落傷24例,跌傷 5例,其他傷 5例。著力部位為枕部或枕顳部,傷后 0.5～ 33h(平均 2.6h)入院,患者入院時均行頭顱 CT檢查,全部表現為一側為主的額顳頂腦挫裂傷并硬膜下血腫或腦內血腫。額顳瓣開顱組 26例,其中男 16例 ,女 12例,術前 GCS評分 3～ 5分 7例 ,占26.92%;6～ 8分 14例 ,占 53.38%;≥ 9分 5例 ,占19.23%。一側瞳孔散大 6例,占 23.07%,雙側瞳孔散大 3例,占 11.53%,中線位移＞ 1.0cm 8例,占 30.76%,環池受壓 12例,占 46.15%。擴大翼點入路組 54例 ,其中男 33例,女 21例,術前 GCS評分 3～ 5分 15例 ,占 27.77%;6～ 8分 29例 ,占 53.70%;≥ 9分 10例,占 18.51%。一側瞳孔散大 11例,占 20.37%,雙側瞳孔散大 7例,占 12.96%,中線位移＞ 1.0cm 16例,占 29.62%,環池受壓 23例,占 42.59%。兩組在性別、年齡、病情等方面經統計學處理無顯著性差異(P＞0.05)。

2 手術方法 按 Yasargil翼點入路體位及切口[1],根據臨床表現及 CT掃描結果適當向上、向后弧形擴大,分離皮瓣時須暴露額骨顴突,顳底達顴弓上緣,保持額骨骨膜與顳肌筋膜完整一并翻向顳底,顱骨鉆孔與標準翼點入路一致,翻起骨瓣前應先咬除蝶骨嵴外板,以避免因損作腦膜中動脈而過多失血,按照硬膜邊緣腦血管保護方法星形切并硬腦膜[2],清除硬膜下血腫、腦內血腫或腦挫裂傷后,顯微鏡下打開外側裂近端、額眶回與顳回之間增厚的蛛網膜索帶、反復沖洗腦池內積血。放置一“8”號軟質硅膠管后,將硬膜與顳肌筋膜骨膜行減張縫合有利于減壓及防止腦脊液漏。術后患者的骨瓣是否回復,應根據具體情況而定,如以血腫為主,腦損傷不廣泛且血腫清除后腦壓不高的患者應行骨瓣回復,如以腦裂傷為主,術后腦壓即使不高,也要去除骨瓣。

3 統計學處理 兩組計數資料進行χ2檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 評價方法 所有病例術后常規應用脫水,神經細胞活化劑及營養支持。術后隨訪 6個月,根據GOS預后評價標準評價療效。

2 兩組預后對比 見附表。擴大翼點入路組恢復良好 26例,占 48.14%,明顯高于對照組 7例(26.9%,P＜0.05);擴大翼點入路組死亡 19例,占 35.18%,明顯低于對照組 14例(53.84%,P＜0.05)。

附表 臨床預后 [n(%)]

討 論

對沖性腦挫裂傷多為減速性損傷[3],前中顱窩底除外有較多的骨嵴突起之外,還有顱神經以及動靜脈在頭部受沖擊時腦和顱腔構成相對移動、摩擦,以骨嵴阻力最大,故額顳底面易形成腦挫傷,甚至形成血腫。

傳統的額顳瓣開顱術雖能使相當傷員得救,但存在一些不足,如顳肌橫行切斷,骨窗過小,術中操作困難,血腫清除不干凈,止血不徹底,顱內減壓不充分,導致術后生存率下降,本組病死率高達 53.84%,而擴大翼點入路組僅為 35.18%。其原因:①由于骨窗邊緣多靠上、靠近中線而不是靠近顱底易殘留顱底血腫。②側裂血管受壓,靜脈回流障礙,引起腦組織瘀血及水腫,側裂動脈受壓與痙攣加重缺血、缺氧,甚至并發腦梗死,形成惡性循環,易繼發嚴重的腦水腫[4]。③由于顱底減壓不充分,致腦池受壓,腦脊液循環受阻,顱內壓呈進進行性增高,使腦代謝機能失調,腦疝形成壓迫腦干,可在短時間內引起呼吸循環衰竭[5]。④由于顳肌損傷重,術后患者咬合功能受限,恢復時間較長,需半年以上。

擴大翼點入路開顱手術具有明顯優點:①骨窗前界達眶上緣,下界平顴弓,并咬除蝶骨嵴,充分顯露額極、顳極及顳葉,且能在直視下清除失活腦組織及腦內血腫。從而充分降低顱底腦組織的壓力,增大額、顳葉的移動范圍,便于抬起腦葉,解除腦疝及防止腦疝形成,從而減輕繼發性腦干損傷[6]。②骨窗低且咬除蝶骨嵴,能充分開放外側裂池,可以使側裂血管充分減壓,減少其壓迫扭曲,有利于靜脈回流及減輕術后腦腫脹與腦水腫,更有利于病情的恢復。③打開腦池后便于清除積血及引流血性腦脊液,減輕血管痙攣及降低顱內壓。④對于以外側裂為中心的急性薄層硬膜下血腫,出血量 10～ 20ml,極易形成腦疝,應該爭分奪秒盡早手術,可先在顳部做一切口,鉆孔后切開硬腦膜,清除部分硬膜下血腫減壓,再擴大開顱完成手術。⑤取骨膜及顳肌筋膜行硬腦膜減壓縫合,避免了外減壓過度,利于保護腦皮質,減少術后癲癇、腦脊液漏以及感染等并發癥[6],又便于二期顱骨修補。⑥由于顳肌縱行切開,損傷輕,術后咬合功能受限不明顯,且恢復快。⑦對于腦疝患者術后腦組織搏動不明顯,未見膨起復位者應同時在直視下行小腦幕切開減壓術。⑧手術切口相對于標準大骨瓣較小,亦同樣達到充分減壓的目的,且縮短了手術的時間,減少了出血量,減少了患者的功能障礙,因而也明顯減少住院費用。

本組對 54例顱腦損傷患者采用擴大翼點入路手術治療,結果恢復良好占 48.14%,中殘占 9.24%,預后明顯好于對照組(26.92%,7.69%),病死率也降低,再次證實,擴大翼點入路手術在額顳對沖性顱腦損傷中具有明顯的優越性。

額顳葉對沖傷在顱腦損傷中發生率很高,且病情重,病死率高,故手術入路的選擇至關重要。擴大翼點入路既能最大限度地清理創面,清除血腫,徹底止血,又能減少副損傷,保護腦功能,提高患者的生存質量,因此我們認為該方法可作為一種治療以額顳為主要部位的重型顱腦損傷的有效方法,值得進一步推廣及探討。

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