小兒室間隔缺損 67例封堵術與外科手術治療對比分析

西安市兒童醫院心臟中心 (西安 710002)

周 南 郭亞利* 謝衛科 王 壘 孫利群 王 嵩

室間隔缺損(Ventrlcular septal defect,VSD)是臨床最常見的先天性心臟畸形之一,約占先天性心臟病的 25%。外科修補術是傳統治療方法,因手術創傷大,有時術后會發生嚴重并發癥或手術治療效果不理想。近年,隨著封堵器的開發及操作技術的日趨成熟,介入方法治療 VSD有著廣泛的應用前景。我院于2004年 5月至 2005年 1月應用國產封堵器和外科治療 VSD67例,現對比分析如下。

資料與方法

1 臨床資料 為 2004年 5月至 2005年 1月住院患兒 67例,均經超聲心動圖、胸部 X線片、12導聯心電圖檢查后確診。患兒納入分別由外科醫生和介入治療醫生按照適應證[1]獨立選擇。具有微創手術適應證的患兒,向家長介紹微創方法,如不同意進行微創治療的,轉為外科手術。其中封堵組:33例(男 17例,女16例 ),年齡 3～ 18歲 ,平均 10.54± 8.00歲 ;體重 16～ 57kg,平均 32.79± 13.79kg;缺損直徑 2～ 11mm,平均 6.28±1.99mm。 外科組:34例 (男 20例,女 14例),其中 2例系封堵失敗,年齡 1.1～ 16歲,平均 5.90± 4.17歲;體重 7.5～ 50kg,平均 18.99± 10.07kg;缺損直徑 3～ 25mm,平均 11.77±5.56mm。

2 治療方法 ① VSD封堵組在局麻或全麻下穿刺右股動靜脈,送入 5或 6F豬尾導管先行左心室及升主動脈造影,確定 VSD大小、形態及有無主動脈瓣反流,然后常規行左、右心導管檢查,并建立股動脈左室-VSD-右室-股靜脈導絲軌道,然后在超聲和透視引導下經股靜脈途徑釋放封堵器(國產雙盤狀膜周部VSD封堵 32例,國產偏心膜周部 VSD封堵 1例 ),術后重復左室及升主動脈造影,并復查超聲。封堵器大小的選擇以大于造影測量 VSD直徑 2～ 4 mm為準。術后連續心電監護 3d,常規抗感染治療 2d。②外科手術組所有患者均在全麻、淺低溫、體外循環下行 VSD修補術,其中 3例為直接縫合,31例為滌綸補片縫合;1例選擇胸廓右側第 4肋間切口,其余均采用胸骨正中切口。術后心包、縱隔內置管引流,進監護病房(ICU)觀察 2～3d后轉入普通病房。

3 統計學處理 本組計量資料的比較采用 t檢驗,計數資料采用卡方(χ2)檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組治療效果比較 封堵組 33例患者均獲封堵成功,技術成功率為 94.3%(33/35),2例患兒分別在術后第 2～ 5天出現完全性左束支傳導阻滯,出現其他輕度心電變化 (包括完全性右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯等)6例,但患兒無臨床癥狀,出院時心電圖均恢復正常。外科組 34例患者也全部手術成功,無死亡,但 34例均需要輸紅細胞和血漿。術后 2例出現少量殘余分流(3mm);術后出現室上速 1例、房性早搏 1例,心包少量積氣 7例,在住院期間均已好轉。

2 兩組其他指標比較 見附表。封堵組在手術時間、術后 ICU監護、住院天數等方面均明顯優于外科組 (P＜0.05);但封堵組在器材費(含封堵器及導管費)明顯高于外科組(P＜0.05)。

附表 兩組手術時間、ICU監護、住院天數等比較

3 隨訪情況 各組患者均于出院前、出院后 1個月和 6個月行心臟超聲心動圖和常規體格檢查,常規體格檢查重點為有無切口感染、裂開、線頭外露等需要外科二次處理等。VSD組未發現見殘余分流及其他并發癥,外科手術的患者發生少量殘余分流,術后 6個月復查,殘余分流消失。

討 論

經典外科手術安全可靠,手術成功率高,且不受患者年齡、體重、VSD大小和位置的影響,具有能同時進行其他心內畸形矯治、沒有手術徑路限制等優點。但存在手術切口、體外循環意外、麻醉意外、氣管內插管對呼吸影響大、創傷大、需要輸血、住院和術后時間長等缺點,也是部分家屬不愿意采用該治療方法的原因[2]。經導管封堵治療室間隔缺損的臨床療效及安全性已取得比較廣泛的認可[3],封堵術與外科手術相比其優勢如不開刀、不留疤痕、住院時間短、恢復快等,其家屬在院外的費用亦相應降低,使家庭整體費用有所降低,更容易被患者兒及家屬接受。但由于介入器材大小和手術徑路的限制,應用于低體重、低年齡的嬰幼兒 VSD患者存在明顯的局限性。

本組結果顯示:國產封堵器經導管封堵治療室間隔缺損,創傷小、操作簡單、手術時間短、適應證廣、恢復快、效果好,與國內文獻報告結果一致[3],對部分選擇性病例,封堵器術可以替代外科手術成為治療膜周部 VSD的首選方法,但手術費用高于外科手術的40%左右。2例患者在介入封堵失敗后轉入外科手術治療,增加了再次手術不必要的費用和痛苦。故在選擇介入治療時仍有一些問題值得注意,(1)適應證的選擇:即在外科適應證的基礎上還要求:①年齡＞3歲。②VSD大小在 3～ 15mm之間。③VSD距離主動脈瓣距離＞2mm。這是 VSD封堵術成功及減少并發癥的關鍵。本組 2例患者由于缺損較大(＞10mm),形態不規則,多次嘗試封堵器位置不佳從而放棄封堵。如何嚴格和正確地選擇病例是封堵術成功和降低并發癥的關鍵。 (2)并發癥的預防和處理:封堵術沒有手術創傷引起的相關并發癥,但可能出現與封堵器械及導管操作相關的并發癥如主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全等,只要病例選擇合適,操作小心規范就能避免。封堵術引起的傳導系統損傷主要因為導管及封堵器壓迫或機械損傷造成缺損周圍組織水腫,從而影響傳導束。因此采用封堵術治療 VSD應遵循治療原則,術中遵守操作規范,術后嚴密觀察,從而減少并發癥的發生。

總之,外科手術和介入治療各有優缺點,在臨床進行 VSD治療方案選擇時,應進行個體化分析。

[1] 中華兒科雜志編輯委員會,中華醫學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南.中華兒科雜志,2004,42(3):234-239.

[2] Sojak V,Sagat M,Balazova E,et al.Outcomes after surgical repair of sinus venosus atrial septal defect in children.Bratisl Lek Listy,2008,109(5):215-219.

[3] 秦永文,趙仙先,吳 弘,等.國產室間隔缺損封堵器的安全性和療效評價.中國循環雜志,2005,20(1):10-13.

[4] 岑雪降,屈百鳴,車賢達,等.國產封堵器介入治療室間隔缺損 69例.心腦血管病防治,2008,8(5):299-307.