中西醫結合護理糖尿病足的臨床探討

陳俊 游華娟

糖尿病是一種慢性內分泌代謝性疾病，發病機制較復雜，但較肯定的是胰島素絕對不足或相對不足是引起三大代謝紊亂的中心環節，并發癥多，難以根治，成為現代醫學的一個防治難題。隨著經濟的發展，人民生活水平的提高和人口老齡化，患病率逐年增長，至2006年11月全球患病人數已超過1.77億，我國大約有6000萬患者。糖尿病的各種并發癥是造成患者致殘、致死的重要原因。其中糖尿病足是常見的并發癥之一，據統計1992年我國糖尿病足住院的患者占糖尿病住院人數的12.4%，其中截肢率為7.3%。因此糖尿病足的護理已成為臨床護理工作中的重要內容。筆者在臨床工作中應用中西醫結合護理糖尿病足患者120例，取得了明顯的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 將120例糖尿病足病人按WHO糖尿病診斷標準確診。

1.2 一般資料 將2006年7月～2009年7月我科收治的120例糖尿病足患者按入院時間先后排序分為實驗組與對照組。實驗組60例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病57例；男41例，女19例，年齡35～73歲(平均57.2歲)。糖尿病病程1～22年；34例僅表現為下肢感覺減退、麻木、發涼、疼痛，20例足潰瘍表淺，4例潰瘍深至骨質，2例趾壞疽嚴重；合并感染22例。對照組60例，1型糖尿病4例，2型糖尿病56例；男38例，女22例，年齡25～79歲(平均56.4歲)。糖尿病病程1～24年，33例表現為下肢感覺減退、麻木、發涼、疼痛，20例足潰瘍表淺，5例潰瘍深至骨質，2例趾壞疽嚴重；合并感染20例。兩組病人年齡、性別、活動受限、全身情況及潰瘍面積比較，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療及護理方法

1.3.1 實驗組

(1) 治療方法

①嚴格控制血糖：應用胰島素、口服降糖藥,使血糖控制在餐前7～8mmol/L、餐后10mmol/L、糖化血紅蛋白6.5%。②控制感染：根據分泌物細菌培養及藥敏試驗選用有效的抗生素控制感染；③給予改善微循環及擴張血管治療；④改善血液循環：選用前列腺素E1(PGE1)、654-2或脈絡寧每日靜脈滴注，同時應用中藥。糖尿病足在祖國醫學中屬“脫疽”范疇，在肢體缺血未出現壞疽時辨證多屬陰傷氣耗、陰寒下注、阻滯經脈所致，治以益氣陰、溫經祛寒，選用制川烏3～6g(先煎)、北細辛2g、生黃芪15g、北沙參15g、獨活6g、桂枝5g、蘇木10g、地龍10g、枳殼10g、生姜皮10g,1劑／d，水煎服。若肢體皮色紫紅或有色素沉著，治以活血化瘀為主,用血府逐瘀口服液，每次10ml,每日2次口服。若肢體缺血合并感染出現腫脹疼痛時，治以清熱祛濕為主，選用土茯苓30g、米仁根60g、忍冬藤30g、生甘草10g、白蘚皮10g、菝葜30g、紫花地丁30g、玉米須30g、垂盆草30g、地耳草15g，1劑/d，水煎服。⑤改善末稍神經功能障礙：用維生素B1、維生素B6、維生素B12等，可緩解神經痛。

⑵ 護理措施

①情志護理 糖尿病患者一旦出現肢體缺血或外周神經病變，生活質量將受到影響，皮膚一旦破損或有感染則經久難愈，加上糖尿病本身是慢性終身性疾病，醫療負擔重，患者情緒往往比較消極、焦慮，進而加重肢體局部缺血，影響愈合。祖國醫學認為，心靜則神安，神安則氣血和，為此要注意多和患者進行溝通交流，及時掌握其心理狀態，經常給予關心、安慰和鼓勵，中醫認為以正言勸導法，言之以其善，“疾雖久，猶可畢也”。治療上盡量為患者精打細算，減輕經濟負擔。

②飲食調護 根據患者的體重、年齡及活動量，計算每日飲食量，以達到熱量攝入與能量消耗間平衡。指導患者有規律地進食，原則上是進餐要定時、定量，早、中、晚三餐食量分配各1/3[1]，忌煙酒，避免飽餐。食物以低脂、低熱為主，古醫經早有“膏粱之變”之說。由于糖尿病患者大多全身情況較差，而創面修復又需要足夠的營養，飲食中要適當增加蛋白質的攝入量。

③運動 運動療法是糖尿病三大治療方法之一。糖尿病足患者在運動時要特別注意對足的保護，要選擇合適的鞋，運動后要仔細檢查足部有無紅腫或受壓的痕跡，有足畸形或足腫脹的患者以散步為宜，不宜做較劇烈的運動；運動后出現下肢疼痛，不要再堅持運動；對足部有開放性病變的，有壞疽、急性潰瘍合并感染的，應臥床休息，不宜行走。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

④局部皮膚護理 每日檢查足部，觀察皮膚情況，注意有無水泡、腫脹、擦傷及皮膚的色澤、溫度，有無感覺異常、足背動脈搏動和彈性。無皮膚潰瘍患者的護理：糖尿病足患者皮膚易發生感染，要盡量保護其足部免受各種外界因素的傷害。保持皮膚清潔，每天睡前用38℃左右溫水浸泡雙腳15～20min，注意不要燙傷患者，用柔軟吸水性強的毛巾輕輕擦干，仔細地觀察雙足，對有足癬感染者，則用有抗真菌、護膚作用的一枝黃花30g、土大黃30g、白芨15g、生甘草10g，每日1劑漬洗；注意保暖，尤其是在冬天，要穿軟而寬松的棉襪、棉鞋；對于足部皮膚易干燥者，可涂上一層薄的潤滑油脂；避免腳邊放置電暖器、熱水袋等；禁用刺激性強的消毒液；指導家屬學會正確修剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，不要隨意修剪腳上的雞眼或結痂。已有皮膚潰瘍患者的護理：糖尿病足皮膚潰瘍形成后，采用具有清熱、瀉火、解毒、燥濕之功效的三黃洗劑(生大黃、生黃柏、生黃芩各30g加水3000ml煎20min)浸泡患足，38℃左右，每次20～30min，然后局部用紅外線照射，距離30～50cm，每次15min。對于潰瘍較深，膿液及壞死組織較多的患者，行切開引流或清創，用分步蠶食法清除壞死組織，創面常規消毒后用生理鹽水沖洗，然后用三黃洗劑浸泡、紅外線照射，再選用雙黃連、賽胃安、維生素E等交替涂敷創面。對于恢復期創面，肉芽新鮮膿液較少時，泡足后，用中藥生肌玉紅膏外敷，以助生肌收口。

⑤健康宣教 糖尿病患者如果血糖控制良好，發生周圍神經病變的時間為發病后10～15年，若血糖控制欠佳，病史3～5年即可發生[2]。因此要讓患者了解血糖控制的重要性，使其能自覺地配合飲食及藥物治療。許多糖尿病患者在注重飲食及藥物治療的同時，往往忽略了對足部的保養及護理，因此健康教育的內容除了糖尿病一般知識教育外，還應重點包括糖尿病足的病因、發病機制、臨床表現、足部評估、足部護理及自我保健等[3]。科學的健康教育、心理護理、適當運動、出院指導，能減少糖尿病足的發生并預防糖尿病足的感染[4]。通過積極的預防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率[5]。

1.3.2 對照組 僅給予常規內科綜合治療，加強全身及局部護理，給予溫水泡足，純西醫護理。

2 結果

2.1 療效評定標準 參照1997年衛生部制定發布的《中新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導原則》療效標準[6]。臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色復常，潰瘍面完全愈合；顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小70%以上；有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小30%以上；無效：達不到有效指標。

2.2 兩組患者治療結果 見表2。

2.3 不良反應觀察 兩組于治療前后分別查血、尿、糞三大常規及肝、腎功能，均未見明顯毒副反應。治療過程中兩組患者均無特殊不適。

3 討論

3.1 糖尿病足的整體護理 每日7次監測血糖，分別為三餐前0.5h、三餐后2h及臨睡前，了解血糖是否控制在正常或接近正常水平。應用胰島素過程中有無低血糖危險。定時測量記錄體溫，及時掌握血白細胞、中性粒細胞的數值，以便了解感染控制情況及抗生素的療效。每周做細菌培養及藥敏試驗，每日評估創口的深度、色澤，有無滲出，滲出液的量和性質，敷料是否干燥、清潔，足背動脈的搏動情況，創口周圍皮膚的色澤、溫度等，并及時記錄。

3.2 中西醫結合護理糖尿病足的機制 我國糖尿病人并發足壞疽約占0.9%～1.7%，而60歲以上則占28%～14.5%，有5%～10%的患者需要行截肢手術，在非創傷截肢中，糖尿病患者占50%以上[7]。臨床資料顯示[8]糖尿病足之本為氣陰兩虛，主要證型為氣虛血淤，標證為濕熱壅盛，血管病變與血淤證的發展趨勢即按氣陰兩虛、氣虛血淤，濕熱壅盛的順序遞增。因此在治療和護理方法上，緊緊圍繞濕毒和血淤的病機，以清熱解毒，活血化淤的方法，護理上充分利用中醫內外調理理論，注重足部的局部護理，使患者疼痛減輕，皮膚轉紅，潰瘍愈合，充分體現了中西醫結合護理糖尿病足的優勢。

[1] 李清華,李清江,蔣文,等.糖尿病胃輕癱患者的飲食護理[J].中華護理雜志,2000,35(9):533.

[2] 李仕明.糖尿病足檢查方法及診斷標準[J].中國糖尿病雜志,1996,4(2):126.

[3] 王珩.老年2型糖尿病足的預防和護理[J].中國療養醫學,2005,14(1):52-53.

[4] 孫紅.糖尿病足的預防與護理干預對策[J].現代醫院,2005,5(11),67-68.

[5] 周瑩霞.糖尿病足病的防治及護理研究進展[J].上海護理,2002,2(1):46-48.

[6] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].第3輯.北京:人民衛生出版社,1997:30.

[7] 侯振宇,劉存志.中醫外治糖尿病足研究近況[J].中醫外治雜志,2003,12(1):34-35.

[8] 于秀辰,蔣秀敏,崔夏榮,等.糖尿病足治法及用藥分析[J].中國中醫藥信息雜志,2000,7(11):43-44.