早期離斷在糖尿病下肢血管病變肢端壞疽中的應(yīng)用

1 肢端壞疽的截肢問題

糖尿病血管病變引起的肢端壞疽是糖尿病足中最嚴(yán)重的后果，也是目前各類截肢術(shù)中發(fā)生率最高的疾病。在當(dāng)前的治療水平下，肢端一旦因缺血而引起壞疽往往是不可逆的，而截肢則成為了不得以而為之的手段，如何選擇截肢平面，如何選擇截肢時機(jī)則是臨床中經(jīng)常遇到的問題。對糖尿病病人而言截肢后的殘端愈合更是倍受重視的課題。

臨床中肢端壞疽經(jīng)常遇到的情況是：(1) 肢端組織壞死；(2)壞死創(chuàng)面感染；(3)肢端劇烈疼痛。

因此而出現(xiàn)的問題是：(1)如果局部血運得不到改善，壞死范圍將不斷擴(kuò)大；(2)如果局部炎癥得不到控制，壞死范圍也將不斷擴(kuò)大，同時疼痛將更加劇烈；(3)由于劇烈的疼痛造成患者長時間不能睡眠，患者的體力將受到極大的消耗；(4)壞死范圍擴(kuò)大，壞死組織增多，加之在治療過程中下肢血運的改善引起的殘端毒素的回吸收加快，則將加重患者全身中毒的癥狀，從而危及患者的生命。

因此截肢則成為了此時的重要手段，而針對截肢則引出了這樣2個問題：(1)截肢位置的選擇；(2)截肢時機(jī)制選擇。

通常針對肢端壞疽的病人，尤其是糖尿病性肢端壞疽病人，往往截肢位置要選擇距創(chuàng)面較遠(yuǎn)并保證截骨后的皮膚足以閉合殘端的標(biāo)準(zhǔn)。這樣則往往造成發(fā)生于跖趾處的壞死，不得不選擇小腿的截肢，而踝關(guān)節(jié)處的壞死不得不選擇大腿的截肢，這就明顯違背了當(dāng)前人們對生命質(zhì)量的要求。

針對截肢的時機(jī)的選擇則當(dāng)前大多考慮的是患者患肢血運供應(yīng)的平面和局部炎癥控制情況。而當(dāng)血運供應(yīng)平面較高，而炎癥控制情況不好的情況下，為了保證患者的生命則往往不得不選擇高位截肢。這同樣違背了當(dāng)前人們對生命質(zhì)量的要求。

2 早期離斷手術(shù)方法

針對這些問題，我們采用了早期離斷的方法。2001～2009年間黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管外科共做了30余例糖尿病血管病變引起的肢端壞疽早期離斷手術(shù)，都收到了很好的效果。

2.1 適應(yīng)癥的選擇

(1) 經(jīng)過適當(dāng)治療患肢皮溫變暖，有血運恢復(fù)跡象，肢端壞疽確定為不可逆者；(2)患肢持續(xù)疼痛，影響患者睡眠并極度消耗患者體力者；(3)患肢炎癥較重，并有全身中毒癥狀者。

2.2 離端方法

為更好地保存肢體，離斷平面沿正常與炎癥皮膚交界處確定，按正常截肢術(shù)操作，殘端開放或簡單縫合。

2.3 術(shù)后換藥

因殘端咧開是必然的，所以，術(shù)后換藥促使創(chuàng)口愈合是重要的過程。應(yīng)用黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院自制的殼聚糖中藥復(fù)合藥膜(紫草15 g、當(dāng)歸15 g、白芷10 g、血竭10 g、珍珠10 g，專利號：01114134)，該藥膜由五種中藥成分與殼聚糖相組合，制成殼聚糖中藥復(fù)合藥膜，它具有緩釋性、高滲透性、可吸收性，具有降解產(chǎn)物亦可促進(jìn)皮膚潰瘍的愈合。

2.4 二次手術(shù)

如有殘骨突出無法愈合者，待局部炎癥消退后行截骨術(shù)。

3 體會

3.1 由于目前全身治療水平的提高，改善下肢血運的療效明顯提高，所以殘端愈合的機(jī)會也明顯提高，為早其離斷奠定了基礎(chǔ)。

3.2 早期離斷盡可能多地保留了殘肢，減低了截肢平面，提高了患者生活質(zhì)量。

3.3 早期離斷解決了患者持續(xù)痛及全身中毒的癥狀，避免了患者的消耗及生命危險。

3.4 中藥外用藥的應(yīng)用對創(chuàng)面的愈合提供了有力保障。

3.5 目前采取本方法也存在一定的問題

(1)因可能需要二次手術(shù)很多患者不愿接受；(2)離斷術(shù)后治療時間較長，一般需2～3個月或更長時間；(3)換藥時間長，需長時間堅持認(rèn)真換藥。

4 病例

患者某，男，75歲。因糖尿病性下肢動脈閉塞性髖股動脈人造血管搭橋術(shù)，術(shù)后刀口咧開沿手術(shù)刀口廣泛感染，深達(dá)肌肉，同時下肢動脈血栓栓塞，小腿至膝上壞死，患者疼痛劇烈，全身中毒癥狀逐漸加重，而患肢明顯缺血改變，感染創(chuàng)面直至腹股溝部位。考慮即使作髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，亦明顯有創(chuàng)口不愈的可能，經(jīng)與家屬協(xié)商，于壞死組織交界處作了股骨離斷術(shù)。經(jīng)術(shù)后換藥治療創(chuàng)口愈合良好。見圖1～圖4(彩圖見封3)。

圖1 截肢手術(shù)前

圖2 截肢手術(shù)后

圖3 截肢術(shù)后16周

圖4 截肢術(shù)后21周