七氟醚和氯胺酮用于小兒短小手術麻醉的比較觀察

許式恒 侯文蓮 (浙江天臺縣人民醫院 317200)

氯胺酮靜脈全身麻醉是小兒短小手術的常規麻醉方法，靜脈穿刺疼痛及對手術的恐懼心理，常導致患兒哭鬧，也給家屬帶來很大心理壓力。本文對100例小兒短小手術分別采用氯胺酮靜脈麻醉和七氯醚吸入麻醉，并進行對比研究，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2007年至2008年腹股溝斜疝患兒100例，擬行疝囊高位結扎術，均為男患兒，年齡3～9歲，體重10～21kg，近期無呼吸系統感染，心肺肝腎功能正常，無精神及神經系統疾患。采用隨機數字表將100例患者分為氯胺酮靜脈麻醉(K組)和七氟醚吸入麻醉(S組)兩組，每組50例。K組年齡(5.4±2.2)歲，體重(19.1±6.9)kg；S組年齡(5.1±2.4)歲，體重(18.2±6.3)kg。兩組患兒的年齡、體重接近。

1.2 麻醉方法 全部患兒常規禁食8小時，禁飲4小時。術前未用藥，氣道分泌物增加時予吸除分泌物并靜脈注射阿托品0.01mg/kg。統一使用德國Drager公司的Fabius GS麻醉機，Drager Vapor 2000七氟醚揮發器，使用小兒循環回路，儲氣囊為3L。S組：術前訪視時與患兒進行充分交談，說明麻醉方法，與患兒建立感情以獲取其良好配合。為減少患兒對面罩的恐懼心理，術前進行面罩吸氧伴深呼吸訓練3次，每次5分鐘。麻醉誘導前以氧流量3～5L/min和5%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)充滿呼吸回路，充氣時間3分鐘，并排空儲氣囊數次。患兒入室后囑其將面罩(面罩涂上香水)扣住自己面部并做深呼吸，不能合作的患兒在父母陪同下進行吸入誘導，睫毛反射消失后將面罩扣緊面部手法輔助通氣，針刺疼痛反射消失后建立靜脈通路。術中控制呼氣末七氟醚濃度在1.5%～3.0%持續吸入維持麻醉。K組：先開放靜脈，然后靜脈注射氯胺酮2mg/kg進行麻醉誘導，術中酌情追加，持續面罩吸氧，氧流量2～3L/min。手術結束，停止面罩供氧，呼吸平穩，吸空氣能保持SpO2＞95%，循環穩定，有定向力，應答正確，觀察無呼吸異常后送回病房。

1.3 觀察指標 患兒回手術室后給Datex監測儀連續監測無創動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpaO2)，采用Datex麻醉氣體監測儀監測呼氣末二氧化碳(PETCO2)、潮氣量和七氟醚濃度。觀察患兒誘導時分泌物異常增加、術中軀體運動及術后精神癥狀等不良反應，記錄麻醉誘導時間和蘇醒時間。

2 結果

2.1 兩組患兒均安全、有效地完成手術和麻醉。K組手術時間(21.3±7.6)min，S組手術時間(23.5±8.5)min。

2.2 兩組患兒HR、RR、PETCO2及SpaO2的比較 兩組患兒誘導后HR均增快，且K組誘導后5min HR增快比S組明顯，差異有統計學意義，可能與這一時間段K組應用了阿托品有關。兩組SpaO2均維持在98%以上，PETCO2均維持在正常范圍。但兩組在麻醉誘導后均有RR增快，PETCO2升高，特別在麻醉誘導后5～10min時，兩組比較差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患兒HR、RR、PETCO2的比較 （s）

表1 兩組患兒HR、RR、PETCO2的比較 （s）

注：上述各t值均為其組間比較結果

組別 例 數 指 標 入室時 誘導即刻 誘導5min 誘導10min 術 畢K組 50 HR(次/分） 133.9±22.3 135.8±21.5 156.2±26.3 147.5±27.8 141.0±28.5 RR(次/分)25.4±4.0 23.8± 5.7 29.9± 6.6 28.6± 5.8 24.3± 6.2 PETCO2(mmHg） - 37.2± 5.4 39.5± 5.8 40.2± 6.3 39.2± 4.8 S組 50 HR(次/分） 135.7±24.5 137.3±23.7 141.5±28.5 138.3±26.5 140.2±29.3 RR(次/分） 26.8±3.1 24.6± 4.5 33.2± 6.2 31.3± 7.1 26.1± 5.5 PETCO2(mmHg） - 36.6± 5.2 40.2± 6.2 43.2± 6.5 39.8± 5.6 tHR，P 0.38，＞0.05 0.33，＞0.05 2.68，＜0.05 1.70，＞0.05 0.14，＞0.05 tRR，P 1.95，＞0.05 0.78，＞0.05 2.58，＜0.05 2.08，＜0.05 1.54，＞0.05 t PETCO2 ，P 0.27，＞0.05 0.58，＞0.05 2.34，＜0.05 0.58，＞0.05

表2 兩組誘導、蘇醒時間比較 （s）

表2 兩組誘導、蘇醒時間比較 （s）

組別 例 數 睫毛反射消失時間（s）疼痛反射消失時間（s）睜眼或體動時間（min）出手術室時間（min）K組 50 63.9±12.9 125.3±13.6 32.5±6.5 38.5±4.3 S組 50 68.4±16.6 132.6±15.3 3.8±1.6 5.8±2.1 t,P 1.53,＞ 0.05 2.52,＜ 0.05 30.32,＜ 0.01 48.32,＜ 0.01

2.3 兩組患兒誘導、蘇醒時間比較 兩組均能快速、平穩地進行麻醉誘導，睫毛反射消失時間比較差異無統計學意義；K組疼痛反射消失時間短于S組，差異有統計學意義；術后睜眼或體動時間及出手術室時間S組均比K組短，差異有統計學意義。見表2。

2.4 不良反應 兩組均未發生嚴重并發癥(如嚴重心動過緩、心律失常、喉痙攣等)。兩組患兒術后均有嘔吐，發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；K組分泌物增加、術中軀體運動及術后精神癥狀的患兒比S組多，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒麻醉過程中的不良反應 [例（%）]

3 討論

滿意的小兒腹股溝斜疝手術麻醉，需滿足無痛苦，患兒容易接受，較少影響患兒心理和行為活動，麻醉誘導迅速，效果確切，生命體征平穩，蘇醒迅速完全，術后麻醉并發癥少等要求。吸入誘導具有無創傷、刺激性小、無痛苦、可控性好等優點，是小兒手術的常用麻醉誘導方法之一，特別適用于開放靜脈有困難、不配合注射等不易合作的患兒[1]。七氟醚為無色透明、微帶水果香味、無氣道刺激性液體，血/氣分配系數0.63，其誘導、蘇醒迅速，誘導過程、蘇醒期亦十分平穩，麻醉濃度容易調節，使用腎上腺素不誘發心律失常，是目前較為理想的小兒吸入誘導麻醉藥物[2]。目前，多數研究者認為七氟醚一般劑量對腎血流沒有影響，可維持肝總血流的肝臟氧供，臨床也未發現肝腎功能損害，可能的原因是七氟醚的體內代謝率低且經水解生成無毒的六氟異丙醇，幾乎不影響血漿氨基酸[3]。許多研究已經證實了七氟醚對小兒食管下段括約肌肌張力影響小，有利于維持食管下段括約肌功能的穩定，對小兒麻醉誘導有防止反誤吸的作用[4]。因此，七氟醚吸入麻醉可安全、有效地用于小兒短小手術。

研究表明，氯胺酮靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉均能安全、有效地應用于小兒短小手術。但氯胺酮麻醉后氣道分泌物明顯增多，分泌物可導致上呼吸道梗阻，引發或加重喉痙攣。此外，盡管氯胺酮麻醉后吞咽、咳嗽、打噴嚏和咽反射均較完整，但不一定具有保護作用，在麻醉期間仍可發生誤吸而未被察覺[5]。由于氯胺酮可引起骨骼肌張力增高，手、腿、軀干有協調性但無目的的運動。本研究也提示氯胺酮靜脈麻醉后軀體運動明顯多于七氟醚吸入麻醉。氯胺酮與其他苯環利定一樣，由于對聽覺和視覺中繼核的抑制而產生聽覺和視覺錯誤的感受和理解，在麻醉蘇醒期表現為精神方面的不良反應，臨床上常表現為夢境，靈魂出殼和幻覺，夢境和幻覺可引起興奮、迷惑、欣快及恐懼[5]。同時，我們觀察到七氟醚吸入麻醉組患兒蘇醒更迅速、蘇醒質量也更高。這對于患兒蘇醒期的氣道維護、術后早期病情判斷、早期進食和活動，以及蘇醒期的護理提供了有利條件，有助于患兒的術后恢復。此外，七氟醚吸入麻醉組患兒由于先麻醉誘導后進行靜脈穿刺，可有效防止患兒靜脈穿刺疼痛及恐懼感，也降低了護士靜脈穿刺的心理壓力，使靜脈穿刺更人性化。

本次研究結果也表明，氯胺酮靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉雖然均能維持SpaO2在98%以上，PETCO2在正常范圍，但兩組在麻醉誘導后均有RR增快、PETCO2升高現象，說明有一定的呼吸抑制作用。因此，不管是哪種麻醉方法都應在麻醉期間加強呼吸管理。

綜上所述，筆者認為七氟醚吸入麻醉是小兒短小手術的較理想麻醉方法，與氯胺酮靜脈麻醉比較，具有患兒容易接受、麻醉并發癥少、蘇醒更迅速完全的特點，同時也應加強麻醉期間的呼吸管理。

[1]張長椿，鄭良杰，鄭慧. 七氟醚吸入麻醉在非住院患兒手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2005，21:222.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等. 現代麻醉學[M]. 第3版.北京:人民衛生出版社，2003:446-448.

[3]溫東輝，顏紅軍. 七氟醚用于小兒吸入全身麻醉誘導的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2008，3（20）：95.

[4]孫瑩杰，陳衛民，張鐵錚，等.七氟醚對小兒食管下段括約肌功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（8）：451-453.

[5]米勒.米勒麻醉學[M]. 曾因明,鄧小明主譯.第6版.北京:北京大學醫學出版社,2006:349-454.