宮頸癌術前新輔助化療35例近期療效分析

林文

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，傳統的治療手段主要是手術和放射治療，早期以手術治療為主，晚期大多采用放射治療。近幾年來，由于其發病率呈年輕化上升趨勢，年輕患者多要求保留卵巢與不降低性功能，所以，在臨床中使用新輔助化療及手術治療局部晚期宮頸癌的方法越來越被重視。本文對35例Ⅰb-Ⅱb期的宮頸癌患者術前進行新輔助化療的療效予以分析和評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2008年9月收治宮頸癌129例。其中35例為Ⅰb～Ⅱb期局部晚期宮頸癌，術前行宮頸活組織病理檢查確診后，均由兩名副主任醫師進行婦科檢查。按宮頸癌的FIGO臨床分期，其中Ⅰb8例，Ⅱa7例，Ⅱb19例；術前和術后病理診斷為鱗狀細胞癌29例，腺癌6例，低分化腺癌2例；細胞分化Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級15例；年齡最小者29歲，最大者68歲，平均年齡50.8歲。

1.2 新輔助化療的指癥

局部晚期宮頸癌，宮頸局部腫塊≥4cm，細胞分化不良，宮旁浸潤，無法手術，以降低分期，而獲得手術機會。患者一般情況好，肝功、腎功、心電圖正常，WBC＞4×109／L,P＞100×109/L；無內、外科并發癥。

1.3 化療方案

全部采用靜脈化療，35例患者均給予2～3個療程的PVB方案，第1天卡鉑300mg～400mg/m2靜脈滴注，第2天長春新堿1.4mg/m2靜脈滴注，第2～3天平陽霉素20mg/m2，雙側臀部肌肉深部注射，化療前3天卡鉑水化治療，保證每日入液量2500～3000ml[1]。化療間隔21天。

1.4 療效評價[2]

評定標準為：完全緩解(CR)，腫瘤病灶消退；部分緩解(PR)，腫瘤縮小達50%以上；無變化(NR)，腫瘤縮小 25%或增大＞25%，但無新病灶出現。化療期間每周查2次血常規和1次肝功、腎功，以觀察化療的毒副反應。

1.5 手術時間

化療結束至手術時間一般為7～14d，34例均在硬腰連合麻醉下行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，年輕患者(40歲以下)保留一側卵巢，并行卵巢移位。

2 結果

2.1 治療結果

35例患者中，13例化療2個療程，22例化療3個療程，化療2個療程有效率(7/13)為53.8%，化療3個療程有效率(17/22)為77.3%。35例患者化療后行婦科檢查，其中30例局部腫瘤明顯縮小，宮頸旁組織變軟、縮小，間隙增寬，陰道浸潤軟化，有效率(30/35)85.7%；7例局部腫瘤完全消退(20%)，完全緩解；3例術后病理標本未見癌細胞；23例部分緩解(65.7%)；5例無變化；40歲以下保留一側卵巢，并行卵巢移位，以保證術后生活質量。兩者比較差異有顯著性(P 0.05)。見表1。

2.2 化療毒、副反應

35例患者化療后均有不同程度的消化道反應和骨髓抑制。按EFG制定的化療急性毒副反應標準制定記錄。其中，消化道反應主要是惡心、嘔吐、食欲不振等，19例為Ⅰ度反應，7例為Ⅱ度反應，無Ⅲ度和Ⅳ度反應。血液系統主要是骨髓抑制，16例為Ⅰ度反應，9例為Ⅱ度反應，無Ⅲ度和Ⅳ度反應及遠期毒副反應。骨髓抑制用粒細胞集體脫落刺激因子治療后均恢復正常。

2.3 手術情況

所有病例除1例為低分化腺癌化療后無變化，直接放射治療以外，其余34例化療后7～14d行廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，5例40歲以下保留一側卵巢并行卵巢移行手術。化療70%的患者宮頸、陰道病灶明顯縮小，大部分患者術前陰道出血明顯減輕或停止，手術中組織間隙疏松，易于分離。在分離輸尿管隧道、陰道膀胱間隙時出血減少，所有患者均能順利切除病灶達病灶切緣距離1～2cm以上，術后病理陰道切緣及宮旁組織無癌腫瘤病灶，病灶均居限在宮頸，淋巴結轉移9例，無卵巢轉移，有4例術中探查淋巴結腫大，但最后病理顯示為壞死組織，未見癌細胞轉移。29例患者隨訪至筆者統計時均存活。

表1 化療后的療效觀察-[n(%)]

3 討論

新輔助化療是指在手術或放療前全身系統或動脈灌注的治療，達到縮小腫瘤，提高手術切除率，從而改善預后[3]。對于非居塊型Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌患者，手術是一種有效的治療方法，預后好，5年生存率80%～90%，但對于淋巴結轉移，陰道切緣有癌細胞侵潤等危險因素時即使加用放療，預后效果也很差，5年生存率60%[4]，而居塊型宮頸癌，腫塊大小與預后密切相關[5]，且隨著腫塊體積增大其淋巴結轉移及遠處轉移率增高，手術切除病灶的機率很小，放療對于病灶大致局部控制率低。對這類高危患者術前加用化療，可以使局部病灶縮小而獲得手術機會，以達到：①縮小體積，利于腫瘤的完正切除；②改善宮旁侵潤程度，使分期下降到可以手術的期別；③降低癌細胞活力，消滅微轉移病灶，減少術中播散及術后轉移；④消滅亞臨床病灶，減少復發的潛在危險；⑤化療藥物使腫瘤細胞放療的敏感性增加，起到放療增敏的作用；⑥通過化療，可以評價腫瘤對化療的反應為患者的術后治療提供依據[5]。

我院35例Ib～Ⅱb期局部晚期宮頸癌的腫瘤直徑≥4cm，屬內生型，宮頸管明顯增粗，癌組織浸潤到宮旁組織，手術操作很困難，難以將病灶切除到滿意的程度和范圍，在分離輸尿管、膀胱和直腸陰道間隙中，由于癌組織的浸潤使組織間隙粘連緊密，分離困難，手術中癌組織不能徹底的切除，對于年輕患者陰道切除過長，性生活喪失。所以我們認為這類患者術前化療2～3個療程，有效率80%，但是療效與各期別無相關性，與病理類型有關，本組資料中有1例腺癌化療無效，腺癌的有效率僅為16.67%，低于鱗癌的有效率，兩者比較差異有統計學意義，那么宮頸鱗癌的化療效果及預后遠優于腺癌。

本組化療后的患者，進行廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，手術成功率100%，經化療后宮頸腫瘤體積縮小，癌組織局限，減少腫瘤負荷，使正常組織與癌組織界限清晰、疏松，有利于手術中的分離，手術后病理表明陰道切緣無癌腫瘤浸潤，淋巴結轉移率26.47%，其中4例淋巴結腫大的患者病理顯示為壞死組織，因而獲得了手術時機。從35例化療患者初步分析來看，2～3個療程的化療后，腫瘤一旦完全緩解，應積極手術治療，手術治療后根據病理情況再決定是否化療或放療。本組采用PVB方案化療2～3個療程，能夠提高患者近期療效。有人認為新輔助化療可控制宮頸癌病灶，減少淋巴結轉移機會及減低淋巴結轉移率、宮旁組織浸潤率、脈管侵犯率。35例宮頸癌的新輔助化療及手術治療，術前給予化療是有效、可行、安全的，無一例化療相關性死亡，對化療的毒副反應均耐受。新輔助化療使局部晚期的宮頸癌患者得以手術診療，特別對于年輕的患者，手術中行卵巢移位，不僅提高了生存率，也大大提高了生活質量，但目前無提高5年的生存率等改善預后的確切報道，有待于臨床觀察和規范治療。

[1]呂衛國.局部晚期宮頸癌的新輔助化療[J].國外醫學.婦產科學分冊,2000,27(01):37-38.

[2]呂娟,劉志鵬.新輔助化療治療宮頸癌31例臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2006,22(8):469.

[3]張志毅,章文化.現代婦科腫瘤外科學[M].北京:科學出版社,2003:115-120.

[4]Yeh SA,Wan Leung S,Wang CJ,et al.Postoperative radiotherapy in early stage carcinoma of the uterine cervix:treatment results and prognostic factors[J].Gynecol Oncol,1999,72(1):10-15.

[5]宋水勤,張國楠.宮頸癌的新輔助動脈化療現狀[J].實用醫學臨床雜志,2005,2(2):22-25.