胃間質瘤MDCT征象與臨床病理對比分析

董軍強 高劍波 張智栩 郭華 岳松偉潘元威

鄭大一附院放射科, 450052, 鄭州

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors， GISTs）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，多發生于胃腸道、網膜及腸系膜，其中60%～70%發生于胃[1]，胃間質瘤稱為GSTs（gastric stromal tumors），本文收集了27例GSTs，分析其MDCT表現，并與臨床病理對照，探討CT診斷GSTs的價值。

1 材料與方法

1.1 資料

收集2009年3月至2010年2月間經病理及免疫組化證實的GSTs27例，回顧性分析其MDCT影像資料，男19例，女8例，年齡18～78歲，中位年齡55歲，50歲以上18例。臨床癥狀：無癥狀體檢發現4例，腹部不適17例，腹痛11例，捫及腹部包塊8例，嘔血2例，黑便4例。

1.2 掃描方法

所有病例應用GE Lightspeed 64排螺旋 CT進行平掃及三期動態增強掃描，掃描前15分鐘肌注654-2 10m g并囑患者口服溫開水800m l～1000m l，掃描條件：電壓120Kv，電流為自動m A控制，準直器寬度0.625mm，重建間隔0.625mm，螺距為1，對比劑為碘海醇(350m g I/m l)，經肘靜脈注射，速率為4m l/s,總量為70m l～100m l，掃描時相動脈期為23s～26s，靜脈期65s，延遲期120s～300s，數據傳輸至ADW 4.3工作站進行后處理，采用多平面重建（MPR，multiplanar reformatted），層厚一般為5mm，重建包括橫斷位、冠狀位、矢狀位及斜位。

1.3 圖像分析

由多名高年資診斷醫師對腫瘤進行定位定性分析，包括起源、大小、邊緣、密度變化、強化程度、周圍組織毗鄰關系、有無轉移等。

1.4 診斷標準

參照文獻[2-5]將GSTs良惡判斷標準分為良性、潛在惡性及惡性。惡性指標：⑴腫瘤具有浸潤性，與周圍結構分界不清，⑵出現遠隔臟器轉移。潛在惡性指標：⑴腫瘤直徑>55mm，⑵表面潰瘍，⑶腫瘤有壞死。當腫瘤具備一項惡性指標，或兩項潛在惡性指標時則為惡性；僅有一項潛在惡性指標時，則為潛在惡性；沒有上述指標時為良性。

1.5 病理結果判定

按照病理標準，由專業病理醫師根據肉眼觀察、顯微鏡觀察及免疫組化測定，對GSTs起源、良惡性做出診斷。

2 結果

表1 27例GSTs CT征象與病理結果對照Tab le1 Com parision of CT signs and pathological results of 27 GSTs

圖A、B為同一患者，病理結果為良性胃間質瘤，圖A：平掃見胃大彎側類圓形腫塊，突向腔內，表面見低密度潰瘍，圖B為增強動脈期圖像，呈明顯均勻強化，大小約為26mm×31mm。Figu re A，B is the sam e pa tien t，path o log ica l resu lt：benign GST， Figure A：it show s a round shape mass with the surface u lcer proturding to the gastric cavity on the w all of greater curvature of the stom ach in p lain CT scan. Figure B：A rterious phase：it show s a mass with obvious homogeneous enhancem ent and its size is 26mm×31mm.圖C、D為同一患者，惡性胃間質瘤，圖C為增強動脈期，胃腔外生長腫塊呈明顯不均勻強化，周邊為著，中心見低密度壞死影，圖D為靜脈期冠狀位重建，腫塊實性部分強化明顯較均勻，壞死區不強化。Figu re C，D is the sam e patien t，path o log ica l result：malignant GST， Figure C：A rterious phase：it show s a ex tra lum inal grow th mass with obvious nonhomogeneous enhancement，enhancem ent of the margin is m ore obvious，low density is necrosis in the center of mass， Figure D：Venous phase and coronal section reconstruction.the solid part of mass is significantly and homogeneously enhanced，there is no enhancem ent in necrosis field.

2.1 病理及免疫組化結果

穿刺7例，手術22例，其中穿刺后手術2例，良性5例，潛在惡性13例，惡性9例，手術者檢出淋巴結共35個，未見轉移。免疫組化：CD117（+）18例，CD117(±)7例，CD117(-)2例，CD34（+）17例，CD34(±)9例，CD34(-)1例。

圖E-G為同一患者的增強軸位及冠狀位、矢狀位重建圖像，較大腫塊呈腔內外生長，實性部分強化明顯，壞死區不強化，圖H與圖E-G為同一患者，病理結果（H E×200）：惡性胃間質瘤。Figure E-G is the same patient with ax ial，coronal and saggital post-con trast im aging，it show s a intra-ex tra-lum inal grow th big mass with obvious enhancem ent in solid region and no enhancem ent in necrosis field. Figure H is the sam e patient with figu re E-G， p a th o log ica l resu lt（H E×200）：malignant GST.

2.2 CT結果部位

生長于胃底9例，胃體12例，胃竇5例，食管下端及賁門1例。大小：腫瘤最大者220mm×150mm×130mm，最小者直徑約為26mm×31mm(圖A、B)，平均直徑約為57mm。生長方式：向胃腔外生長者11例，胃腔內生長9例，腔內外生長7例。表面潰瘍13例，中心壞死21例。增強結果：均勻較明顯強化4例，不均勻強化23例，發現胃小彎側腫大淋巴結，考慮轉移1例，肝臟多發低密度影，環形強化考慮轉移2例，骨多發骨質破壞，考慮轉移1例。

2.3 27例間質瘤CT正確定位診斷26例，準確率為96.3%，其中一例位于小網膜囊，CT錯誤診斷為腹膜后腫瘤，定性診斷21例，準確率為77.8%，錯誤診斷為胃癌2例，胃淋巴瘤1例，腹腔轉移瘤2例，腹膜后腫瘤1例，分級診斷正確16例，準確率為59.3%。

2.4 CT診斷結果與病理結果對照（見表1）

表1中數據結果顯示：腫瘤大小方面，7例直徑<55mm的GSTs中良性居多，5例為良性，2例為潛在惡性，而20例直徑≥55mm的GSTs中惡性居多，良性0例，潛在惡性11例，惡性9例，腫瘤生長方式方面，腔內生長者9例，其中良性4例，潛在惡性3例，惡性2例，腔外生長者11例，其中良性僅1例，潛在惡性7例，惡性3例，腔內外生長者7例，均為惡性，其中潛在惡性3例，惡性4例，腫瘤內部有壞死征象者以惡性較多(圖C、D)，良性僅1例，潛在惡性及惡性分別為12例和8例，腫瘤無壞死者6例，其中4例為良性，邊界清晰者也以良性居多，7例邊界清晰者5例為良性，惡性腫瘤多邊界模糊，20例邊界不清者潛在惡性及惡性者分別為11例和9例，強化特征方面，良性腫瘤多均勻強化，4例均勻強化者均為良性，而惡性腫瘤多不均勻強化(圖E-H)，23例不均勻強化者良性僅1例，潛在惡性及惡性分別為13例和9例。

3 討論

3.1 GSTs的病理學特點

80年代前，間質瘤病理學上常被誤診為平滑肌源性或神經源性腫瘤，但隨著免疫組化及電鏡技術的發展，研究者起初發現間質瘤是起源于一種具有多分化潛能干細胞（cajal細胞）的腫瘤，于是在1983年M azur和Clark首先提出了“胃腸間質瘤(GIST) ”的概念[6]，現多數人認為GISTs起源于一種具有多向分化潛能的間質干細胞。胃腸道間質瘤常發生于50歲以上中老年人，60%～70%發生于胃，20%～30%發生于小腸、食管、網膜等其他部位的發生率約10%[7]。生長特點：良性GSTs主要呈膨脹性生長，潛在惡性及惡性GSTs呈侵襲性生長，邊界不清，向腔內生長者多為良性，邊界清，壞死少見，向腔外生長者惡性者居多，周圍組織受侵常見，而且多見出血壞死，孫勇一組43例GISTs結果顯示：呈現腔內/外生長的胃間質瘤，更加傾向于惡性，惡性程度方面腔內/外型>腔外型>腔內型[8]。本組結果亦顯示跨胃壁生長及胃外生長者惡性程度較高，18例中17例為惡性或潛在惡性。臨床癥狀：常見腹部包塊、腹部不適及消化道出血。大體病理上，良性GSTs多為境界清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，體積多較小，邊界清楚，腫瘤切面灰白，呈編織狀，質硬韌，少見出血或壞死灶。惡性GSTs體積多較大，形狀差異較大，邊界欠清，切面呈灰白色或呈魚肉狀，較大的腫瘤內可見明顯的粘液樣變、出血壞死、囊性變[9]，顯微鏡下GISTs由上皮樣細胞和梭形細胞組成，排列方式較復雜，上皮樣細胞占優勢時稱上皮樣間質瘤，梭形細胞成分為主時稱梭形細胞間質瘤，兩種比例大致相同時稱混合型間質瘤。免疫組化特點：GISTs來源的間質干細胞屬于髓細胞樣干細胞，含有c-kit原癌基因，其CD117 和CD34 呈陽性表達，研究表明CD117和CD34為GISTs重要標志物。81%～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達，而平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117。56%～82%的GISTs腫瘤細胞中，CD34呈彌漫陽性表達，并且良性的GISTs的CD34表達較高，聯合檢測CD117和CD34的表達對本病的診斷有較高的價值[10]，其它免疫標記物如destin、S-100、nestin、NSE等，有利于了解GISTs細胞的分化方向及鑒別診斷。本組27例中CD117陽性、局灶陽性或傾向陽性者達25例，僅有2例陰性，但CD34均為陽性，其它免疫組化指標均為陰性，故此亦給出了GSTs的診斷，27例中CD34陽性、局灶陽性或傾向陽性者達26例，僅有1例陰性，結合CD117陽性結果，也診斷為GST。

3.2 GSTs的CT征象

3.2.1 GSTs的大小

本組中GSTs最大者220mm×150mm×130mm，最小者直徑約為26mm×31mm，平均直徑約為57mm，大小在55mm以下的GSTs有7例，其中良性5例，潛在惡性2例，大小在55mm以上的GSTs有20例，其中良性0例，潛在惡性11例，惡性9例，惡性腫瘤共計22例，55mm以上的惡性腫瘤占90.9%，本組結果顯示腫瘤大小是判斷良惡性的一個重要指標，K ima[11]等也認為腫瘤大小是影像學評價其良惡性程度的最可靠征象。

3.2.2 GSTs的形態及生長方式

腫瘤的形態決定于腫瘤的生長方式，而腫瘤的生長方式決定于其良惡性，良性腫瘤生長緩慢，一般多為膨脹性生長，有包膜，呈類圓形，密度均勻，周圍組織呈現受壓移位改變，而惡性腫瘤多為侵襲性生長，生長迅速，形態不規則，常見分葉征、毛刺征，中心組織因生長迅速而營養不足，導致缺血壞死、囊變、粘液樣變等，周圍組織結構常呈受侵犯改變，本組中發現表面潰瘍者13例，中心壞死者21例，惡性GSTs為20例（20/21），且壞死者直徑大多在50mm以上，因此認為中心壞死對診斷GSTs的良惡性有一定意義。本組中胃腔內生長者9例，基本征象為胃腔內圓形或橢圓形腫塊，邊界光滑，與胃壁間夾角為銳角，垂直于胃壁向腔內生長，直徑55mm以上3例，55mm以下6例，表面潰瘍者3例，跨胃壁生長者7例，基本征象為胃腔內外均可見軟組織腫塊影，有分葉，腔內小，腔外大，跨胃壁處狹窄，呈“8”字形，垂直于胃壁向腔內外生長，直徑均大于55mm，胃腔外生長者11例，基本征象為胃腔外圓形或橢圓形、不規則形腫塊，邊界光滑或不光滑，與胃壁間夾角為銳角，亦垂直于胃壁向腔外生長，較大者判斷起源困難，對于此三種腫瘤生長方式，冠狀位重建及腫塊切線位的斜位重建有助于判斷腫塊與胃壁的關系。

3.2.3 GSTs的強化特征

應用MDCT多期掃描，可得到腫塊的動態血供情況，動脈期血供豐富者可以看到腫瘤血管，部分可見腫瘤的供血動脈起源，應用三維重建顯示更加清晰，可為臨床手術或介入治療提供血供情況，多期對比可以顯示腫塊的血供變化情況，靜脈期或延遲期顯示腫瘤與周圍組織關系更清晰。良性GSTs一般多為較均勻一致的中等程度強化，本組中4例強化均勻者均為良性，強化程度變化不大。惡性或潛在惡性GSTs因腫瘤成分不同及生長速度的差異，導致強化多為不均勻強化，常見索條狀、結節狀、輻輳狀強化，強化程度從輕微至明顯強化，胃腔外生長者可見腫塊起源處胃壁增厚并明顯強化，呈粘膜線征，有助于GSTs起源診斷。本組中不均勻強化23例，明顯強化者3例，中等程度不均勻強化20例，其中1例為良性，22例為惡性及潛在惡性，因此認為不均勻強化可以作為診斷惡性GSTs的征象之一。另外增強掃描亦可發現平掃未能發現的轉移灶，肝轉移多呈環形強化。

3.2.4 GSTs的鑒別診斷

GSTs的CT表現具有一定的特征性，但有些不典型病例，需與其它腫瘤相鑒別[12]：（1）胃癌：起源于上皮組織，常見粘膜破壞中斷，潰瘍形成，呈沿胃壁生長特性，局部侵犯及淋巴結轉移常見，增強呈明顯強化且延遲強化較有特征性，可與GSTs鑒別。（2）胃淋巴瘤：CT顯示胃壁均勻彌漫性增厚，有沿胃壁蔓延生長特性，呈均勻中等程度強化，胃粘膜保持完整，壞死少見，常見胃周淋巴結腫大，而GSTs多呈垂直胃壁生長趨勢，且有局部胃粘膜明顯強化的粘膜線征。（3）平滑肌源性和神經源性腫瘤： 兩者均起源于具有多分化潛能的間質干細胞，因此CT表現與GSTs極為相似，鑒別困難，確診依靠病理學結合免疫組化檢查[13,14]，在其他免疫組化指標不支持GSTs診斷時，S-100陽性有助于診斷神經鞘瘤，SM A陽性有助于診斷平滑肌瘤，筆者收集了34例CT診斷為GSTs的患者，追蹤病理結果顯示有2例為神經鞘瘤、1例為平滑肌瘤，回顧分析CT圖像，依然不能做出正確診斷。

3.2.5 GSTs良惡性的判定

有關GSTs良惡性的判定，研究及文獻報道眾多，判斷良惡性的指標及標準常見有：惡性指標：①遠處轉移；②侵犯鄰近器官；③核分裂>10個/50HPF；④腫瘤浸潤肌層。潛在惡性指標：①GSTs>55mm；②腫瘤中心壞死明顯；③核異型性明顯；④瘤細胞密度大，生長活躍。但始終沒有任何一個標準能夠完全準確地區分良惡性，原因在于GSTs本身就是多潛能未定向發展的腫瘤，從良性至明顯惡性均可出現，且為動態發展過程，文獻[15]報道顯示良性間質瘤術后隨訪有發現轉移征象，近年更多學者認為GIST基本都具有潛在的惡性，只是程度不同而已，應用低危狀態來代替良性更確切。以往多認為間質瘤良性居多，但研究顯示惡性多于良性，本組結果顯示惡性GSTs22例（22/27），達81.48%，因此筆者認為GSTs應以惡性腫瘤來對待，即使病理結果為良性，亦應定期隨訪復查。

總之，GSTs的CT表現具有一定的特征性，比如垂直于胃壁生長、表面潰瘍、壞死后并與胃腔相通等特征，結合M DCT的多平面重建，可以做出較為明確的定位、定性診斷及良惡性判定，但CT對GSTs的一些不典型病例，診斷準確性有待進一步提高。

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